BENEFICIÁRIOS AMIL DENTAL PME NOVA LINHA

PROPOSTA AMIL DENTAL PME
Para empresas e MEIs a partir de 2 vidas
CADASTRO DOS BENEFICIÁRIOS

título*

Nº do CNPJ da empresa*

DADOS DO TITULAR

Poderão fazer parte do plano, na condição de TITULAR, apenas os SÓCIOS da empresa, o TITULAR DO MEI e os FUNCIONÁRIOS devidamente registrados e constantes no eSocial da empresa.

Selecione o tipo de titular*

Selecione o plano que será contratado para este titular e seus respectivos dependentes.*

CPF*

Nome completo*

Data de nascimento*

Sexo*

Estado civil*

Nome da mãe completo*

E-mail*

exemplo@exemplo.com

Telefone celular*

Endereço residencial do titular

CEP Residencial*

Endereço*

Rua / Av / Tv

Nº*

Número da casa / prédio

Complemento

Bairro*

Cidade*

Estado*

DESEJA ADICIONAR DEPENDENTES PARA ESTE TITULAR?*

DADOS DOS DEPENDENTES

Poderão fazer parte do plano, na condição de dependentes do titular:
pai ou mãe, cônjuge, filho ou filha, neto, irmão ou irmã, avós, tios, sobrinhos, bisnetos, sogro ou sogra, genro ou nora, padrasto ou madrasta, enteado, cunhado, concunhado, filho inválido, companheiro ou companheira

Dados do dependente 1

Dependente 1 - Nome completo*

CPF

Obrigatório quando o dependente for maior de 18 anos

Data de nascimento*

Sexo*

Estado civil*

Nome da mãe completo*

Grau de parentesco com o titular*

Dados do dependente 2

Dependente 2 - Nome completo*

CPF

Obrigatório quando o dependente for maior de 18 anos

Data de nascimento*

Sexo*

Estado civil*

Nome da mãe completo*

Grau de parentesco com o titular*

Dados do dependente 3

Dependente 3 - Nome completo*

CPF

Obrigatório quando o dependente for maior de 18 anos

Data de nascimento*

Sexo*

Estado civil*

Nome da mãe completo*

Grau de parentesco com o titular*

Dados do dependente 4

Dependente 4 - Nome completo*

CPF

Obrigatório quando o dependente for maior de 18 anos

Data de nascimento*

Sexo*

Estado civil*

Nome da mãe completo*

Grau de parentesco com o titular*

Dados do dependente 5

Dependente 5 - Nome completo*

CPF

Obrigatório quando o dependente for maior de 18 anos

Data de nascimento*

Sexo*

Estado civil*

Nome da mãe completo*

Grau de parentesco com o titular*

Dados do dependente 6

Dependente 6 - Nome completo*

CPF

Obrigatório quando o dependente for maior de 18 anos

Data de nascimento*

Sexo*

Estado civil*

Nome da mãe completo*

Grau de parentesco com o titular*

DESEJA ADICIONAR MAIS TITULARES?*