Forespørsel - Forsikring av flytebrygge
Skjema blir brukt til utarbeidelse av tilbud
Kundeinformasjon
Navn
*
Fornavn
Etternavn
Telefonnummer
*
Format: 00000000.
e-post
*
eksempel@eksempel.no
Adresse
*
Gate
Gate 2
By
Sted
Postnummer
Tilbake
Neste
Opplysninger om flytebryggen
Plassering av anlegget (adresse eller lignende):
Byggeår:
*
Leverandør / produsent (hvis kjent):
Leverandør / produsent (hvis kjent):
Type flytebrygge:
Tre
Betong
Stål
Annet
Antall bryggedeler:
Antall utriggere:
Bilde av anlegget
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Last opp bilder av anlegget
Cancel
of
Tilbake
Neste
Forankring og konstruksjon
Type forankring:
Kjetting
Tau
Kombinasjon
Annet
Eksponering for vær og vind:
*
Eksponert
Naturlig skjermet
Molo
Bølgebryter
Vintereksponering - fryser området :
*
Ja
Nei
Svært sjelden
Vanndybde ved brygge (ca meter):
Tilbake
Neste
Inspeksjon og vedlikehold
Når ble forrige bunninspeksjon utført:
-
Month
-
Day
Year
Date
Hvem utførte inspeksjonen (eier / firma / annet):
Resultat av inspeksjonen:
Rapport fra inspeksjon:
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Hvor ofte utføres bunninspeksjon:
Beskrivelse av vedlikeholdsrutiner:
Tilbake
Neste
Skadehistorikk
Har flytebryggen hatt skader de siste 10 årene? (ja / nei):
*
Ja
Nei
Hvis ja – beskriv type skade, årstall og kostnad:
Tilbake
Neste
Forsikring
Ønsket forsikringssum (nok):
*
Egenandel i dag:
*
Jeg er et menneske
*
Send forespørsel
Should be Empty: