Modulo di Iscrizione 5° Memorial Davide Baldini

5° Memorial Davide Baldini

Raduno Lancia Prisma Delta2WD Dedra Ardea
Per iscriversi, compilare il modulo e versare la quota di iscrizione.
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Via Indirizzo 1

Via Indirizzo 2

CittàRegione / Provincia

CAPPaese
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esempio@esempio.com
Telefono mobile*
Socio Lancia Prisma Delta2WD Dedra Ardea ClubSocio Lancia Club o Club di modello aderenteSocio CUAE TerniNon socio
Vettura *
Targa*
Anno *
Adulti partecipanti (compreso il conducente)*
Bambini partecipanti (fino a 10 anni)*
Eventuali intolleranze o allergie alimentari
QUOTE DI ISCRIZIONE

Pilota: socio * € 65,00 / non socio € 75,00

Passeggero adulto: € 50,00

Bambini: € 10,00

* Sono considerati soci:

- i soci del Lancia Prisma Delta2WD Dedra Ardea Club,

- i soci del Lancia Club e dei Club di modello aderenti,

- i soci del CUAE di Terni

in regola con il tesseramento 2026

La quota di iscrizione va versata sul conto n.

IT84M0503450530000000003807

Lancia Prisma Delta2WD Dedra Ardea Club

Banco BPM

Filiale di Sesto Calende (VA)

Causale:

Iscrizione Memorial Baldini 2026 cognome nome
Dichiaro di aver versato la quota di iscrizione sul conto corrente e di accettare in ogni sua parte il regolamento del raduno, pubblicato sul sito www.lanciaprisma.it
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