Barrier Breakers Youth Program – Participant Intake Assessment Form
About the Program – Please Watch Before Continuing / À propos du programme – Veuillez regarder avant de continuer
We have created a short video to share the goals, impact, and opportunities of the Barrier Breakers Youth Program. This video will help you understand what the program is about and what to expect if you’re accepted / Nous avons créé une courte vidéo pour présenter les objectifs, l’impact et les opportunités du programme Barrier Breakers Youth. Cette vidéo vous aidera à comprendre en quoi consiste le programme et à savoir à quoi vous attendre si vous êtes accepté.
Did you watch the video? / Avez-vous regardé la vidéo ?
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Yes/Oui
No/Non
This program supports youth (ages 15 to 30) who face employment barriers by providing pre-employment skills training and certification, work placements with employer partners, and ongoing mentorship and support / Ce programme soutient les jeunes (âgés de 15 à 30 ans) qui font face à des obstacles à l’emploi en leur offrant une formation et une certification aux compétences préalables à l’emploi, des stages chez des employeurs partenaires, ainsi qu’un accompagnement et un mentorat continus.
Section 1: Participant Information / Informations sur le participant
Name / Nom
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First Name / Prénom
Last Name / Nom de famille
Age
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Date of Birth / Date de naissance
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-
Month
-
Day
Year
Date
Phone Number / Numéro de téléphone
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Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Email / Adresse courriel
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example@example.com
Preferred Pronouns / Pronoms préférés
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Which province do you live in? (select one) / Dans quelle province habitez-vous (sélectionnez-en un)
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New Brunswick / Nouveau-Brunswick
Newfoundland & Labrador / Terre-Neuve-et-Labrador
Nova Scotia / Nouvelle-Écosse
Prince Edward Island / Île-du-Prince-Édouard
Please specify which part of the province you currently live in / Veuillez préciser dans quelle région de la province vous habitez actuellement
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Section 2: Emergency Contact Information/ Informations de contact en cas d’urgence
Name / Nom
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First Name/ Prénom
Last Name / Nom de famille
Relationship to Participant / Lien avec le participant
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Phone Number / Numéro de téléphone
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Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Email / Adresse courriel
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example@example.com
Section 3: Education & Training Background / Parcours scolaire et formation
Highest Education Level Completed / Niveau d’éducation le plus élevé atteint
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Name of Institution / Nom de l’établissement
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Certificates or Training Completed (e.g., First Aid, Food Handlers, etc.) / Certificats ou formations suivis (par ex. :premiers secours, manipulation des aliments, etc.)
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Please note that the program requires full-time availability over a 17-week period. If you are planning to return to school, this opportunity may not align well with your academic schedule and may present challenges in meeting program commitments / Veuillez noter que le programme exige une disponibilité à temps plein sur une période de 17 semaines. Si vous prévoyez de retourner à l’école, cette opportunité pourrait ne pas bien s’aligner avec votre emploi du temps académique et pourrait présenter des difficultés à respecter les engagements du programme.
Are you in or returning to school (high-school, university, etc)? / Est-ce que tu retournes à l’école (lycée, université, etc.)?
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Yes/Oui
No/Non
Section 4: Background Check and Vulnerable Sector Check / Vérification des antécédents et vérification du secteur vulnérable
Some work placements in the BBYP program require a background check to ensure safety and compliance. This may include a review of any criminal record. All information will be kept strictly confidential. / Certains stages dans le cadre du programme BBYP nécessitent une vérification des antécédents afin d’assurer la sécurité et la conformité. Cela peut inclure un examen du casier judiciaire. Toutes les informations seront strictement confidentielles.
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I understand and I am willing to undergo a background check if required / Je comprends et je suis disposé(e) à subir une vérification des antécédents si cela est requis.
I will not be willing to undergo a background check if required / Je ne suis pas disposé(e) à subir une vérification des antécédents si cela est requis.
Section 5: Self-Identification / Auto-identification
Do you identify as Indigenous Youth? (please select all that apply) / Vous identifiez-vous comme un(e) jeune autochtone ? (veuillez sélectionner toutes les réponses qui s’appliquent)
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First Nations (status) / Premières Nations (statut)
First Nations (non-status) / Premières Nations (non-statut)
Inuk (Inuit)
Métis
No/Non
Do you identify as Black Youth? / Vous identifiez-vous comme un jeune noir ?(veuillez sélectionner toutes les réponses qui s’appliquent)
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African Nova Scotian
African, Caribbean, and Black (ACB)
No/Non
Do you identify as Racialized Youth? / Vous identifiez-vous comme un(e) jeune racisé(e)? (veuillez sélectionner toutes les réponses qui s’appliquent)
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East Asian / Asiatique de l’Est
Latino/Latina/Latinx
West Asian or North African / Asiatique de l’Ouest ou Nord-Africain(e)
Pacific Islander / Insulaire du Pacifique
South Asian / Sud-Asiatique
Southeast Asian / Asiatique du Sud-Est
Mixed / Mixte
Other (please specify) / Autre (veuillez préciser)
No/Non
Do you identify as Youth with a Disability? (please select all that apply) / Vous identifiez-vous comme un(e) jeune en situation de handicap ? (veuillez sélectionner toutes les réponses qui s’appliquent)
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Visible or apparent disability / Handicap visible ou apparent
Episodic or fluctuating disability /Handicap épisodique ou fluctuant
Multiple impairments or disabilities / Handicaps ou incapacités multiples
Chronic illness-related disability / Handicap lié à une maladie chronique
Communication-related disability / Handicap lié à la communication
Deaf / Sourd(e)
Intellectual disability / Déficience intellectuelle
Learning disability / Trouble d’apprentissage
Mental health-related disability / Handicap lié à la santé mentale
Neurodiverse / Neurodivergent(e)
Pain-related disability / Handicap lié à la douleur
Physical disability / Handicap physique
Sensory disability / Handicap sensoriel
Other (please specify) / Autre (veuillez préciser)
No/Non
Gender Identity / Identité de genre
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Male/ Masculin
Female / Féminin
Non-binary / Non-binaire
Other
Do you identify as 2SLGBTQI+ youth? / Vous identifiez-vous comme un(e) jeune 2SLGBTQI+ ?
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Yes/Oui
No/Non
Do you identify as a person living in a Rural/Remote/Northern/Fly-In Community? / Vous identifiez-vous comme une personne vivant dans une communauté rurale, éloignée, nordique ou accessible uniquement par avion ?
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Yes/Oui
Non/Non
Do you identify as a person living in an Official Language Minority Community (OLMC)? OLMC refers to English-speaking communities in Quebec and French-speaking communities outside Quebec / Vous identifiez-vous comme une personne vivant dans une communauté de langue officielle en situation minoritaire (CLOSM) ? Les CLOSM désignent les communautés anglophones au Québec et les communautés francophones à l’extérieur du Québec.
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Yes/Oui
No/Non
Do you identify as a New Immigrant? (For the purposes of the BBYP Program, a "new immigrant" is defined as someone who has immigrated to Canada within the past 0 to 5 years) / Vous identifiez-vous comme un(e) nouvel(le) immigrant(e) ? (Aux fins du programme BBYB, un « nouvel immigrant » est défini comme une personne ayant immigré au Canada au cours des 0 à 5 dernières années.)
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Yes/Oui
No/Non
Section 6: Eligibility Confirmation: Citizenship or Immigration Status / Confirmation de l’admissibilité : citoyenneté ou statut d’immigration
This program is open to Canadian citizens and permanent residents only. Please select one of the following / Ce programme est ouvert uniquement aux citoyens canadiens et aux résidents permanents. Veuillez sélectionner l’une des options suivantes
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I am a Canadian citizen / Je suis citoyen(ne) canadien(ne)
I am a permanent resident of Canada / Je suis résident(e) permanent(e) du Canada
I am neither a Canadian citizen nor a permanent resident / Je ne suis ni citoyen(ne) canadien(ne) ni résident(e) permanent(e)
Section 7: Learning Preferences & Accommodations / Préférences d’apprentissage et mesures d’adaptation
Preferred learning style (e.g., visual, auditory, hands-on etc.) / Style d’apprentissage préféré (par exemple : visuel, auditif, pratique, etc.)
Do you require any accessibility accommodation for the job readiness training weeks (e.g., sign language interpretation, materials in braille or large print, mobility support, etc.)? / Avez-vous besoin de mesures d’accessibilité pour les semaines de formation préalable à l’emploi (par exemple : interprétation en langue des signes, documents en braille ou en gros caractères, soutien à la mobilité, etc.)?
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Yes/Oui
No/Non
If yes, please describe / Si oui, veuillez préciser
Section 8: Program Availability & Commitment / Disponibilité et engagement envers le programme
The BBYP Program runs in cohorts / Le programme BBYP se déroule en cohortes.
Please indicate which cohort you are apply for? / Veuillez indiquer pour quelle cohorte vous postulez
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Cohort 1: May 4, 2026 - August 28, 2026
Cohort 2: August 10, 2026 - December 4, 2026
The BBYP Program runs for approximately 17 weeks. Are you available and willing to commit to the full program duration? / Le programme BBYP dure environ 17 semaines. Êtes-vous disponible et prêt(e) à vous engager pour toute la durée du programme ?
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Yes/Oui
No/Non
If no, please explain / Si non, veuillez expliquer
Section 9: Additional Information / Informations supplémentaires
Is there anything you would like the BBYP Program team to be aware of that has not been asked for in this form? / Y a-t-il quelque chose que vous souhaitez porter à l’attention de l’équipe du programme BBYP qui n’a pas été demandé dans ce formulaire ?
Section 10: Consent & Declaration / Consentement et déclaration
If you are eligible for the program, we will follow up with an additional form to learn more about you. This will help us match you with the most suitable opportunities and supports. Do you consent to this next step?/ Si vous êtes admissible au programme, nous vous enverrons un formulaire supplémentaire afin d’en savoir plus sur vous. Cela nous aidera à vous jumeler avec les possibilités et les soutiens les plus adaptés. Consentez-vous à cette prochaine étape ?
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Yes/oui
No/Non
I consent to the collection and secure storage of my personal information for the purpose of participating in the BBYP program. I understand that this information may be shared with BBYP program staff and BBYB program employer partners with my consent / Je consens à la collecte et à l’entreposage sécurisé de mes renseignements personnels dans le but de participer au programme BBYB. Je comprends que ces renseignements peuvent être partagés avec le personnel du programme BBYP et les employeurs partenaires du programme BBYP avec mon consentement.
Signature
Date
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Month
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Day
Year
Date
Witness / Témoin
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