ZPRÁVA PRO ORDINACI
Zde prosím napište jaké léky, případně co po nás potřebujete
Potřebuji vyřídit (můžete zatrhnout i obě volby)
*
ŽÁDOST O RECEPT
DOTAZ - VZKAZ DO ORGANIZACE, OBJEDNÁVKA OŠETŘENÍ
ŽÁDOST O RECEPT
O vydání e-receptu rozhoduje váš lékař. V případě, že erecept schválí, vydá vám jej jedním z dříve domluvených způsobů (SMS, email, případně i v papírové podobě).
Jméno a příjmení
*
Jméno
Příjmení
Název léku (celý název a pokud víte sílá v g/mg/MJ/UJ)
Datum, do kdy mi současné balení vydrží
-
Day
-
Month
Year
Date
Lék mi předepsal jiný lékař
Zapište jméno lékaře
Změnilo se něco na Vašem zdravotním stavu od poslední kontroly ?
Například pokud došlo ke změně tlaku
Poznámka
Sem napište libovolnou poznámku
Fotografie léku (nepovinné)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Sem přidejte fotografii
Cancel
of
DOTAZ - VZKAZ DO ORGANIZACE, OBJEDNÁVKA OŠETŘENÍ
Co si přejete vyřešit
Mám dotaz nebo vzkaz
Chci se objednat na vyšetření
Chci konzultovat obtíže
Mám akutní potíže
Mám dlouhodobé obtíže
Text vzkazu
Sem zapište Vaši zprávu
Odeslat
Vymazat formulář
Should be Empty: