ANMELDUNG – Befundbogen
Bitte füllen Sie diesen Bogen sorgfältig aus. Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht und dienen Ihrer optimalen Behandlung.
Es ist unser Ziel, Sie optimal zu behandeln. Aus diesem Grund benötigen wir vorab ein paar Informationen zu Ihrer Person und zu Ihrem Beschwerdebild. Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht weitergegeben. Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen.
Termin vereinbaren
*
Name, Vorname
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Adresse
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Australien
Österreich
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Weißrussland
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegovina
Botswana
Brasilien
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kaimaninseln
Zentral Afrikanische Republik
Tschad
Chile
China
Christmas Island
Kokosinseln (Keeling)
Kolumbien
Komoren
Kongo
Cook-Inseln
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Kroatien
Kuba
Curaçao
Zypern
Tschechische Republik
Demokratische Republik Kongo
Dänemark
Dschibuti
Dominica
Dominikanische Republik
Ecuador
Egypt
El Salvador
Äquatorialguinea
Eritrea
Estland
Äthiopien
Falklandinseln
Färöer Inseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch Polynesien
Gabon
Gambia
Georgien
Deutschland
Ghana
Gibraltar
Griechenland
Grönland
Granada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungarn
Island
Indien
Indonesien
Iran
Irak
Irland
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jersey
Jordanisch
Kasachstan
Kenia
Kiribati
Nordkorea
Südkorea
Kosovo
Kuweit
Kirgisistan
Laos
Litauen
Libanon
Lesotho
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Nordmadzedonien
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mosambik
Myanmar
Berg-Karabach
Namibia
Nauru
Nepal
Niederlande
Niederländische Antillen
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolkinsel
Türkische Republik Nordzypern
Nördliche Marianen
Norwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palästina
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairn-Inseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Katar
Republik Kongo
Rumänien
Russland
Ruanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
St. Kitts und Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
St. Pierre und Miquelon
Saint Vincent und die Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome und Principe
Saudi Arabien
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Singapur
Slowakei
Slovenien
Salomon-Inseln
Somalia
Somaliland
Südafrika
Südossetien
South Sudan
Spanien
Sri Lanka
Sudan
Surinam
Svalbard
eSwatini
Schweden
Schweiz
Syrien
Taiwan
Tadschikistan
Tansania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrien Pridnestrowien
Trinidad und Tobago
Tristan da Cunha
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigtes Königreich
Vereinigte Staaten
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikan Stadt
Venezuela
Vietnam
Britische Jungferninseln
Isle of Man
Amerikanische Jungferninseln
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Sonstiges
Land
Telefonnummer / E-Mail-Adresse
*
Beruf
Festgestellte Diagnose vom Arzt (steht auf dem Rezept)
1.) Wo haben Sie Ihre Probleme?
2.) Was sind Ihre Hauptbeschwerden?
3.) Haben Sie Schmerzen?
Ja
Nein
4.) Ist Ihre Beweglichkeit verändert?
Ja
Nein
5.) Ist Ihre Sensibilität verändert (Kribbelerscheinungen/Taubheit)?
Ja
Nein
6.) Haben Sie einen Kraftverlust?
Ja
Nein
7.) Was bereitet Ihnen im Alltag Beschwerden?
8.) Wie lange haben Sie Ihre Beschwerden schon?
9.) Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden (Sturz, Unfall, etc.)?
10.) Was verbessert Ihre Beschwerden (Aktivität, Bewegung, Ruhe, Stehen, Sitzen, Liegen, Gehen, Tragen etc.)?
11.) Was verschlechtert Ihre Beschwerden (siehe oben)?
12.) Haben Sie Schmerzen beim Husten/Niesen/Pressen/Schlucken?
Ja
Nein
13.) Haben Sie Gang- oder Gleichgewichtsstörungen?
Ja
Nein
14.) Sind Sie schwanger?
Ja
Nein
15.) Haben Sie Kopfschmerzen?
Ja
Nein
16.) Leiden Sie unter Schwindel, Übelkeit, Ohnmachtsanfällen oder Schluckstörungen?
Ja
Nein
17.) Haben Sie eine der folgenden Erkrankungen: Diabetes, Rheuma, Osteoporose, Bluthochdruck, Hepatitis, AIDS, Tumor oder eine Krebserkrankung?
Ja
Nein
Wenn ja, was?
18.) Nehmen Sie momentan Medikamente ein?
Ja
Nein
19.) Haben Sie nachts Schmerzen?
Ja
Nein
20.) Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen?
Ja
Nein
21.) Hatten Sie in der letzten Woche Fieber oder nächtliches Schwitzen?
Ja
Nein
22.) Hatten Sie in Ihrem Leben schon Unfälle und/oder Operationen?
Ja
Nein
Wenn ja, was und wann?
23.) Welche Maßnahmen zur Diagnostik/Therapie wurden bisher durchgeführt? (bitte einkreisen)
Röntgen
Computertomographie
Kernspintomographie (MRT)
Spritze
Massage
Physiotherapie
Anderes
24.) Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Behandlung?
Unterschrift des Patienten
*
Absenden
Absenden
Should be Empty: