ANMELDUNG – Befundbogen

ANMELDUNG – Befundbogen

Bitte füllen Sie diesen Bogen sorgfältig aus. Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht und dienen Ihrer optimalen Behandlung.
Es ist unser Ziel, Sie optimal zu behandeln. Aus diesem Grund benötigen wir vorab ein paar Informationen zu Ihrer Person und zu Ihrem Beschwerdebild. Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht weitergegeben. Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen.
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Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
OrtBundeslandPLZ
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Beruf
Festgestellte Diagnose vom Arzt (steht auf dem Rezept)
1.) Wo haben Sie Ihre Probleme?
2.) Was sind Ihre Hauptbeschwerden?
3.) Haben Sie Schmerzen?

JaNein
4.) Ist Ihre Beweglichkeit verändert?

JaNein
5.) Ist Ihre Sensibilität verändert (Kribbelerscheinungen/Taubheit)?

JaNein
6.) Haben Sie einen Kraftverlust?

JaNein
7.) Was bereitet Ihnen im Alltag Beschwerden?
8.) Wie lange haben Sie Ihre Beschwerden schon?
9.) Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden (Sturz, Unfall, etc.)?
10.) Was verbessert Ihre Beschwerden (Aktivität, Bewegung, Ruhe, Stehen, Sitzen, Liegen, Gehen, Tragen etc.)?
11.) Was verschlechtert Ihre Beschwerden (siehe oben)?
12.) Haben Sie Schmerzen beim Husten/Niesen/Pressen/Schlucken?

JaNein
13.) Haben Sie Gang- oder Gleichgewichtsstörungen?

JaNein
14.) Sind Sie schwanger?

JaNein
15.) Haben Sie Kopfschmerzen?

JaNein
16.) Leiden Sie unter Schwindel, Übelkeit, Ohnmachtsanfällen oder Schluckstörungen?

JaNein
17.) Haben Sie eine der folgenden Erkrankungen: Diabetes, Rheuma, Osteoporose, Bluthochdruck, Hepatitis, AIDS, Tumor oder eine Krebserkrankung?

JaNein
Wenn ja, was?
18.) Nehmen Sie momentan Medikamente ein?

JaNein
19.) Haben Sie nachts Schmerzen?

JaNein
20.) Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen?

JaNein
21.) Hatten Sie in der letzten Woche Fieber oder nächtliches Schwitzen?

JaNein
22.) Hatten Sie in Ihrem Leben schon Unfälle und/oder Operationen?

JaNein
Wenn ja, was und wann?
23.) Welche Maßnahmen zur Diagnostik/Therapie wurden bisher durchgeführt? (bitte einkreisen)

RöntgenComputertomographieKernspintomographie (MRT)SpritzeMassagePhysiotherapieAnderes
24.) Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Behandlung?
Unterschrift des Patienten*
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