FORM PENGADUAN
SAHABAT SIPA KABUPATEN BENGKAYANG
DATA PELAPOR
Informasi tentang pelapor.
NAMA PELAPOR
Bisa dikosongkan bila menyangkut hal sensitif
Nomer Handphone
tolong ketikkan nomer HP yang aktif
Hubungan dengan Anak/korban
Ibu korban
Ayah korban
keluarga lainnya
Tetangga
Lainnya
Data Korban
Informasi tentang korban kekerasan.
Nama Korban
Ketikkan Nama Korban
Usia/tgl Lahir
Ketikkan Usia/tanggal Lahir
Jenis Kelamin Korban
Laki-Laki
Perempuan
Alamat Korban
Desa/Kelurahan
Nama Jalan Alamt Rumah
Kecamatan
Kabupaten
Postal / Zip Code
Nama orang tua/wali
Ketikkan Nama Orang Tua/Wali
Hubungan dengan Anak dengan Pelaku
Keluarga
Guru
Tetangga
Lainnya
IDENTITAS PELAKU
Ciri-ciri umum pelaku
Ketikkan ciri ciri fisik pelaku
Deskripsikan kejadian (apa yang terjadi, kapan dan dimana)
Jenis kekerasan yang dialami
Kekerasan Fisik
Kekerasan Psikis
Kekerasan Seksual
Penelantaran
Eksploitasi
Lainnya
Frekuensi kejadian
Sekali
Berulang
Lokasi kejadian
Rumah
Sekolah
Tempat Umum
Lainnya
Ketikkan nama saksi
No Hp saksi
*
Foto, dokumen, rekaman/lainnya (sebutkan atau lampirkan jika ada)
Pengaduan ditujukan kepada
Polisi
Sekolah
Lembaga sosial
Lainnya
Kebutuhan layanan
Perlindungan Anak
Penegakan Hukum
Mediasi
Tingkat urgensi pengaduan
Darurat
Biasa
Tanggal Pelaporan
/
Day
/
Month
Year
ketikkan tanggal dan jam saat pelaporan dilakukan
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Tanda Tangan Pelapor
*
Kirimkan Pengaduan
Kirimkan Pengaduan
Should be Empty: