Formulir Pelaporan Kasus Kekerasan terhadap Perempuan Kabupaten Bengkayang
FORMULIR LAPORAN AWAL
SATGAS PERLINDUNGAN TERPADU PEREMPUAN DESA (SATGAS LINDU PEREMPUAN DESA)
Nomor Laporan:
Tanggal Diterima:
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
BAGIAN I : IDENTITAS PELAPOR
INFORMASI INI WAJIB DIRAHASIAKAN OLEH SATGAS
Nama Lengkap
Boleh dikososngkan Bila Dianggap Urgen
Alamat
Desa/Kelurahan
nama Jalan Alamat Rumah
Kecamatan
Kabupaten
Postal / Zip Code
Nomer Handphone
tolong ketikkan Nomer HP yang aktif
Hubungan dengan Korban Perempuan
Tetangga
Keluarga
Kader
Tokoh Masyarakat
BAGIAN II: IDENTITAS KORBAN
Atau di duga Korban
Nama Lengkap:
Gunakan inisial jika identitas sangat sensitif dan berisiko
Nama Panggilan:
Jika ada nama Panggilan korban
Tempat/Tanggal Lahir (atau Perkiraan Usia):
Ketikkan Tempat Lahir dan tanggal lahir/usia
Alamat Tinggal:
Sekolah/Kelas (jika bersekolah):
Nama Orang Tua/Wali:
BAGIAN III: IDENTITAS TERDUGA PELAKU (JIKA DIKETAHUI DAN AMAN UNTUK DILAPORKAN)
JIKA DIKETAHUI DAN AMAN UNTUK DILAPORKAN
Nama Lengkap Pelaku:
Perkiraan Usia Pelaku:
Jenis Kelamin:
Laki-laki
Perempuan
Alamat
Desa/Kelurahan
Alamat Rumah
Kecamatan
Kabupaten
Postal / Zip Code
Hubungan Pelaku Dengan Korban
Keluarga
Tetangga
Guru
Lainnya
BAGIAN IV: DESKRIPSI KEJADIAN/KASUS
Tanggal dan Waktu Kejadian
-
Day
-
Month
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Lokasi Kejadian
Di Kantor
Di Rumah
di Jalan
lainnya
Jenis Dugaan Pelanggaran (Pilihan boleh lebih dari satu, yang relevan):
Kekerasan Fisik (pukulan, cubitan, luka, dll.)
Kekerasan Psikis/Verbal (ancaman, bentakan, penghinaan berulang)
Kekerasan Seksual (sentuhan tidak pantas, pemerkosaan, eksploitasi seksual, dll.)
Penelantaran (tidak diberi makan/pakaian layak, tidak diurus, tidak dinafkahi)
Back
Next
Eksploitasi Ekonomi (dipaksa bekerja, mengemis, dilibatkan dalam pekerjaan berbahaya)
Lainnya:(Jelaskan)
Uraian Kronologis Kejadian
Ketikkan krnologis kejadian sesuai yang diketahui
Nama Saksi 1 :
saksi yang bersedia
Nama Saksi 2 :
saksi 2 bila ada, dan bersedia
BAGIAN V: KONDISI KORBAN SAAT INI & KEBUTUHAN MENDESAK
Kondisi Fisik yang Terlihat:
contoh: memar di lengan, luka di wajah, tampak lesu, kurang gizi
Kondisi Psikis/Perilaku yang Terlihat:
Contoh: murung, ketakutan, sering menangis, menarik diri, agresif, dll.
Kebutuhan Mendesak yang Diperlukan Korban (Berdasarkan pengamatan):
Perawatan Medis/Kesehatan
Tempat Tinggal Aman (Rumah Aman/Evakuasi)
Makanan/Pakaian
Pendampingan Psikologis Awal
Bantuan Hukum
Lainnya:
BAGIAN VI: TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN OLEH PELAPOR (JIKA ADA)....
Tindakan yang sudah dilakukan
Contoh: Menegur pelaku, menenangkan Korban, menghubungi anggota keluarga lain
BAGIAN VII: TANDA TANGAN & NAMA JELAS
Tanda Tangan Pelapor
Nama yg jelas
KIRIMKAN
KIRIMKAN
Should be Empty: