Stage Gym'Plus - SOL

Informations du participant
Nom et prénom (gymaste)*

NOMPrénom
Sexe :*

FémininMasculin
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date de naissance
Âge au moment du stage
Email du responsable légal :*
exemple@exemple.com
N° de téléphone du responsable légal*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Adresse postale*

Street Address

Street Address Line 2

VilleState / Province

Code Postal
Dans quel club/association fais-tu de la gymnastique ? *

Informations médicales
Le participant est-il sujet à des allergies ?*

OuiNon
Si oui, précisez :
Antécédents médicaux à signaler (asthme, troubles musculaires, etc)*
Si vous n'avez rien à signaler, écrivez "rien"
Le participant est-il suivi par un professionnel de santé ?*

OuiNon
Médicaments à prendre pendant le stage*

OuiNon
Si oui, précisez :

Autorisations
Déclaration sur l'honneur d'aptitude physique :*

Je certifie que mon enfant ou moi-même est en bonne condition physique pour pratiquer la gymnastique et participer au stage GYMËVA.
Autorisation de transport en cas d'urgence :*

J’autorise les organisateurs à transporter mon enfant ou moi-même vers un centre médical en cas d’urgence.Je refuse que les organisateurs transporte mon enfant ou moi-même vers un centre médical en cas d’urgence.
Droit à l’image :*

J’autorise GYMËVA à utiliser des photos/vidéos de mon enfant ou de moi-même à des fins promotionnelles (site web, réseaux sociaux).Je refuse que GYMËVA utilise des photos/vidéos de mon enfant ou de moi-même à des fins promotionnelles (site web, réseaux sociaux).

Personnes à contacter en cas d’urgence
Nom et prénom*

NOMPrénom
Lien avec le/la participant.e*
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Comment avez-vous connu Gymëva ?*

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