Cample Włochy 2026

1

Unikalne ID

2

Dane uczestnika* To pole jest wymagane.Wpisz imię i nazwisko uczestnika

Imię

Nazwisko

3

Data urodzenia uczestnika* To pole jest wymagane.

w formacie dzień-miesiąc-rok

4

PESEL* To pole jest wymagane.Numer PESEL jest niezbędny w celu rejestracji wizyty w placówkach NFZ w tym również w nagłych przypadkach (Szpitalne Oddziały Ratunkowe)

5

Adres zamieszkania* To pole jest wymagane.

Ulica, nr domu/mieszkania

Miasto

Kod pocztowy

Kraj

6

Szkoła do której uczęszcza dziecko* To pole jest wymagane.

8

Uwagi do zakwaterowaniaJeśli Twoje dziecko jedzie ze znajomymi podaj preferowanych współlokatorów w tym miejscu

9

Wybór obozów* To pole jest wymagane.

Wybrane obozy

1

8-17.08.2026 Obóz pływacki - Bella Italia, Lignano Sabbiadoro - Viale Centrale, 29 33054 (UD)
Edit
Wstecz

10

1. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym.* To pole jest wymagane.

11

2. Informacja o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik choruje, na co jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary etc.)* To pole jest wymagane.

12

Indywidualna dieta* To pole jest wymagane.W przypadku naszego włoskiego wyjazdu diety i odpłatność za nie są ustalane na zapytanie.

BRAK

Wegetariańska

Wegańska

Bezglutenowa

Inna

13

3. Informacja o szczepieniach ochronnych* To pole jest wymagane.W przypadku drugiego wyboru prosimy podać daty poszczególnych szczepień (tężec, błonica, dur, inne)

Zgodnie z kalendarzem szczepień

Inne

14

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna* To pole jest wymagane.

Imię

Nazwisko

15

Numer telefonu rodzica/opiekuna

Proszę podać numer telefonu zgodnie z powyższym formatem

16

Email rodzica/opiekuna* To pole jest wymagane.

przyklad@poczta.com

Potwierdź email

17

Adres zamieszkania* To pole jest wymagane.Jeśli taki sam jak dziecka wpisz 'j.w.'

Jeżeli taki sam jak wyżej proszę wpisać 'j.w.'

18

Imię i nazwisko drugiego rodzica/opiekuna

Imię

Nazwisko

19

Numer telefonu drugiego rodzica/opiekuna

Proszę podać numer telefonu zgodnie z powyższym formatem

20

Adres zamieszkania jeżeli inny niż powyżejJeśli taki sam jak wyżej wpisz 'j.w.'

Jeżeli taki sam jak wyżej proszę wpisać 'j.w.'

21

Oświadczam, iż jestem uprawnionym do zawarcia umowy przedstawicielem ustawowym małoletniego uczestnika.* To pole jest wymagane.

TAK

22

Wyrażam zgodę aby moje dziecko otrzymywało od opiekunów leki przekazane przed wyjazdem na obóz sportowy według przedstawionej listy dawkowania lub zaleceń do stosowania.* To pole jest wymagane.

TAKNIE

23

Wyrażam zgodę aby moje dziecko otrzymywało od opiekunów inne leki nie dostarczone w podręcznej apteczce (np. przeciwgorączkowe/przeciwbólowe) jeśli zajdzie taka potrzeba, po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym z rodzicem;* To pole jest wymagane.

TAKNIE

24

Wyrażam zgodę aby moje dziecko zostało poddane leczeniu i zabiegom operacyjnym w przypadku zagrożenia jego życia lub zdrowia.* To pole jest wymagane.

TAKNIE

25

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Warunkami Uczestnictwa oraz ofertą obozów zawartą na stronie www.swimple.pl i je akceptuję.* To pole jest wymagane.

Zapoznałem się i akceptuję

26

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym w celu organizacji wypoczynku oraz zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika, zgodnie z RODO (UE 2016/679). Administratorem danych jest Swimple Piotr Litkowicz.* To pole jest wymagane.

Wyrażam zgodę

27

Wyrażam zgodę na utrwalanie i publikowanie wizerunku mojego dziecka na profilu społecznościowym facebook/instagram Swimple oraz stronie internetowej www.swimple.pl* To pole jest wymagane.

Wyrażam zgodę

28

Podpis* To pole jest wymagane.złóż swój odręczny podpis korzystając z myszki (touchpada) lub ekranu dotykowego

29

Klauzula informacyjna (RODO)

Administratorem danych osobowych jest Swimple Piotr Litkowicz, ul. Krasińskiego 67A/213, 01-755 Warszawa, e-mail: info@swimple.pl, tel. 792 332 260.
Dane osobowe podane w formularzu zgłoszeniowym oraz karcie kwalifikacyjnej uczestnika są niezbędne do prawidłowej organizacji i realizacji wypoczynku, w tym zapewnienia bezpieczeństwa oraz ochrony zdrowia uczestnika. Dane te mogą być udostępnione wyłącznie osobom i podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, w szczególności kadrze wychowawczej, organizatorom wypoczynku oraz właściwym organom nadzorczym (np. kuratorium oświaty, Państwowa Inspekcja Sanitarna).
Podstawową formą kontaktu jest adres e-mail podany w formularzu. Administrator może przesyłać na niego informacje organizacyjne dotyczące zgłoszonego obozu oraz informacje o kolejnych terminach wypoczynku.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne do udziału w wypoczynku. Odmowa ich podania uniemożliwia realizację usługi.
Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich ani organizacji międzynarodowych. Dane będą przechowywane przez okres 5 lat od zakończenia ostatniego obozu, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Dane osobowe przetwarzane są zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO).