WILLIE NILE 29.03.26
Richiesta posto spettatore con disabilità
I dati forniti sul presente modulo saranno trattati ai sensi del D. lgs. N. 196/2003, esclusivamente al fine di permetterLe di accedere allo spettacolo.
ATTENZIONE: i campi contrassegnati con l'asterisco (*)sono obbligatori.
Il sottoscritto/a
*
COGNOME
NOME
Numero telefono
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Nato a
*
Citta'
Provincia
Il
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Con il certificato rilasciato dalla commissione A.S.L: di
*
Comune di rilascio
Percentuale di invalidità (%)
*
Percentuale
Data di Rivedibilità del certificato
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Di cui si allega il file
*
Carica file
Trascina e Rilascia i file qui
Scegli un file
Il file non deve superare i 5 MB
Cancel
of
Carrozzina
*
SI
Richiede l'accesso per il concerto di
*
Nome Concerto
In data
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data concerto
E-mail per invio conferma prenotazione
*
Note
Cognome e nome dell'accompagnatore
*
COGNOME
NOME
Telefono
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Email accompagnatore
*
esempio@esempio.com
Scarica o leggi il REGOLAMENTO PER GLI SPETTATORI PORTATORI DI DISABILITA'
TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
*
Invia
Should be Empty: