Aanvraagformulier Twee Keer Kijken - vmbo
Vul vrijblijvend het formulier in om contact op te nemen met de Educatie-afdeling.
Gegevens groep
Niveau
*
Selecteer niveau
vmbo
Leerjaar
*
Selecteer leerjaar
jaar 3
jaar 4
Aantal leerlingen
*
maximaal 30 leerlingen per groep
Aantal begeleiders
*
maximaal 5 begeleiders per groep
Back
Next
In welke periode zou je het programma willen uitvoeren?
De totale doorlooptijd van het programma bedraagt ongeveer twee maanden, uitgaande van één workshop per week. Deze planning is indicatief en kan nog worden aangepast.
Verwachte startdatum
*
-
Day
-
Month
Year
Verwachte einddatum
*
-
Day
-
Month
Year
Back
Next
Contactgegevens school
Naam school
*
Adres school
*
Straatnaam
Straatnaam toevoeging
Stad
Provincie
Postcode
Gegevens contactpersoon
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Email
*
Telefoonnummer
*
Format: +31 6 000 00 000.
Back
Next
Samenwerking zorginstelling
Is er al een samenwerking met een zorginstelling?
*
Ja
Nee
Back
Next
Gegevens zorginstelling
Naam zorginstelling
Adres
Straatnaam
Straatnaam toevoeging
Stad
Provincie
Postcode
Gegevens contactpersoon
Naam
Voornaam
Achternaam
Email
Telefoonnummer
Format: +31 6 000 00 000.
Back
Next
Opmerkingen
Verzenden
Should be Empty: