Solicitação de cópia de prontuário para paciente vivo e capaz

  • TERMO DE CONSENTIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO PARA PACIENTE VIVO E CAPAZ

  • DADOS DO(A) PACIENTE

    Todos os campos são obrigatórios para validação e processamento da solicitação.
  • data e hora de registro
     - -
  • Data de nascimento*
     / /
  • Format: (00) 00000-0000.
  • Data de Internação*
     / /
  • Motivo da solicitação*
  • Browse Files
    Arraste e solte seus arquivos aqui
    Escolha um arquivo
    Cancelof
  • Forma de recebimento da cópia:*
  • Autorizar outra pessoa a retirar a cópia impressa junto ao SAME?

  • DADOS DA PESSOA AUTORIZADA

    Este campo deverá ser preenchido apenas caso deseje autorizar terceiro para retirada da cópia impressa do prontuário.
  • Format: (00)00000-0000.

  • CONFIRMAÇÃO E RESPONSABILIDADE

    Leia atentamente as informações abaixo antes de confirmar e enviar sua solicitação.

  • Declaro, sob as penas da lei, que sou o próprio paciente, maior e capaz, e que estou solicitando, por livre iniciativa, a cópia do meu prontuário médico.

    Estou ciente de que os dados pessoais e dados sensíveis informados neste formulário serão tratados exclusivamente para fins de análise, processamento e atendimento desta solicitação, nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

    Confirmo que todas as informações e documentos enviados são verdadeiros e de minha inteira responsabilidade.

    Caso tenha optado pelo envio digital, reconheço que a cópia será encaminhada ao e-mail ou número de WhatsApp informado neste formulário, sendo de minha responsabilidade a correta indicação e conferência desses dados.

    Caso tenha indicado terceiro para retirada da via impressa, autorizo expressamente a entrega da cópia à pessoa informada, responsabilizando-me pelas informações fornecidas.

  • Should be Empty: