Formulaire de Réservation
Remplissez ce formulaire pour obtenir une confirmation rapide de votre taxi médical ou transfert aéroport.
Identité
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Nom
Prénom
Adresse de prise en charge
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Ex: 1 rue foch 95300 Pontoise
Numéro de téléphone
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Vous recevrez un SMS de confirmation
Format: 00 00 00 00 00.
Date du rendez-vous
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-
Jour
-
Mois
Année
Utiliser le bouton calendrier
Heure du rendez-vous
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Nous vous enverrons l'heure de prise en charge dans le SMS de confirmation
Destination
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Ex: Hôpital Necker
Nature du rendez-vous , Infos divers
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Ex: Hospitalisation , HDJ, Consultation , Examen, Dialyse, Kiné Nb de transports, Aéroport ....
Je dispose d'un bon de transport
*
Oui
Non
Taux de prise en charge par la sécurité sociale
*
100% ALD (Affection longue durée)
55% (Avancer les 45% de la part mutuelle et seul les hospitalisations et les HDJ sont pris en charge par la sécurité sociale)
Transport non médical
Taxi PMR ♿️
Taxi avec rampe d accès
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