Ankieta dla rodzin poszukujących opieki dla seniora
Wypełnij ankietę, aby pomóc nam dopasować odpowiednią opiekę dla bliskiej osoby.
Imię i nazwisko osoby kontaktowej
*
Imię
Nazwisko
Adres e-mail do kontaktu
*
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu do kontaktu
*
Wpisz prawidłowy numer telefonu.
Format: 000000000.
Płeć seniora
*
kobieta
mężczyzna
Wiek seniora
*
Stan zdrowia seniora
*
Wybierz
Samodzielny/a
Wymaga pomocy przy codziennych czynnościach
Choroba przewlekła (np cukrzyca/nadciśnienie) /przyjmowane leki
Inne
Wybierz jedną z opcji
Szczegóły choroby przewlekłej/ przyjmowane leki
Mobilność seniora
*
Wybierz
Samodzielny/a
Osoba leżąca wymagająca opieki
Osoba wymagająca całodobowej opieki
Wybierz jedną z opcji
Pomoc w higienie
*
Tak
Nie
Pomoc w poruszaniu się / rehabilitacja
*
Tak
Nie
Pomoc w poruszaniu się / rehabilitacja
*
Tak
Nie
Towarzystwo / rozmowy / aktywizacja
*
Tak
Nie
Dni w tygodniu
*
Wybierz
Pon-Pt
Pon-Nd
Inne
Wybierz jedną z opcji
Jakiego rodzaju opieki Państwo poszukują?
*
Wybierz
Opieka całodobowa
Opieka dzienna
Opieka godzinowa
Pomoc doraźna (np. po hospitalizacji)
Inne
Wybierz jedną z opcji
Indywidualny harmonogram opieki
Preferencje opiekuna
*
Opiekun
Opiekunka
Obojętnie
Preferowany wiek opiekuna
*
Doświadczenie opiekuna
*
Mile widziane
Konieczne
Język kontaktu z podopiecznym
*
Polski
Inny
Dodatkowe wymagania
Od kiedy potrzebna jest opieka?
*
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Data
Na jaki okres planowana jest opieka?
*
wybierz
Krótkoterminowo (do 1 miesiąca)
Średnioterminowo (1-6 miesięcy)
Długoterminowo (powyżej 6 miesięcy)
Nie wiem/Trudno powiedzieć
Wybierz jedną z opcji
Wyślij ankietę
Should be Empty: