TERMO DE CONSENTIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO PARA PACIENTE VIVO INCAPAZ E/OU ÓBITO

  • TERMO DE CONSENTIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO PARA PACIENTE VIVO INCAPAZ E/OU ÓBITO

  • Data e hora de registro
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  • DADOS DO(A) PACIENTE

    Todos os campos são obrigatórios para validação e processamento da solicitação.
  • Data de Nascimento*
     / /
  • Format: (00) 00000-0000.
  • Data de Internação*
     - -
  • O(A) Paciente é:*

  • DADOS DO(A) REPRESENTANTE LEGAL

    Todos os campos são obrigatórios para validação e processamento da solicitação.
  • Format: (00) 00000-0000.

  • DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA

  • VIVO INCAPAZ

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  • ÓBITO

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  • FORMA DE RECEBIMENTO*

  • CONFIRMAÇÃO E RESPONSABILIDADE

    Leia atentamente as informações abaixo antes de confirmar e enviar sua solicitação.

  • Declaro, sob as penas da lei, que sou representante legal ou possuo legitimidade para solicitar a cópia do prontuário do(a) paciente acima identificado(a), apresentando a documentação comprobatória pertinente.

    Responsabilizo-me pela veracidade das informações e documentos enviados, bem como pela utilização adequada das informações que vierem a ser disponibilizadas.

    Estou ciente de que os dados pessoais e dados sensíveis informados neste formulário serão tratados exclusivamente para fins de análise e atendimento desta solicitação, nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

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