BJ Immigration
Document de collecte de données requises de la part du requérant principal
IDENTIFICATION DU REQUÉRANT PRINCIPAL:
Nom de famille à la naissance :
Prénom :
Date de naissance :
-
Month
-
Day
Year
Date
Téléphone :
Format: (000) 000-0000.
Courriel:
example@example.com
Veuillez nous fournir copie des documents suivants :
Passeport et copie de chacune des pages avec étampe de quelconque pays visité;
Copie de tout visa / permis d'études ou de travail déjà obtenu pour le Canada;
CV et copie des diplômes;
Acte de naissance et certificat de mariage, le cas échéant
Acte de naissance des enfants à charge le cas échéant
SECTION A.
Prière de répondre aux questions ci-dessous:
Adresse actuelle et statut au Canada:
Veuillez indiquer les dates de vos voyages précédents au Canada :
Veuillez indiquer votre toute dernière date d'entrée au Canada, et le lieu :
Veuillez nous indiquer si vous êtes marié ou en union « conjoints de fait » et si oui, la date de votre
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mariage ou du début d'union :
Marié
Conjoint de fait
Date de mariage / début de relation :
Si vous avez été marié ou conjoint de fait
auparavant
, prière de confirmer :
Nom complète de votre ancien(ne) époux (se) /conjoint(e)*:
Date de naissance de l'ancien(ne) époux (se) /conjoint(e)*:
Durée du mariage ou de la relation conjugale (jour/mois/année) :
Date de début:
Date de fin:
*le masculin est utilisé pour alléger le texte*
Veuillez répondre aux questions ci-dessous par « oui » ou « non » - si « oui » merci de préciser les raisons :
Au cours des dix (10) dernières années, avez-vous fourni vos empreintes biométriques pour entrer au Canada?
OUI
NON
Si oui, à quelle date? (jour/mois/année) :
Au cours des douze (12) derniers mois, avez-vous subi un examen médical reconnu par Immigration Canada?
OUI
NON
Si oui, à quelle date? (jour/mois/année) :
Au cours des dernières années, avez-vous, ou un membre de votre famille, eu la tuberculose ou été en contact étroit avec une personne qui a la tuberculose ?
OUI
NON
Avez-vous un trouble physique ou mental qui nécessiterait des services sociaux/médicaux autre que des médicaments, durant votre séjour au Canada?
OUI
NON
Ètes-vous resté au Canada après l'expiration de votre statut, avez fréquenté l'école sans permis d'études au Canada, avez travaillé sans permis de travail au Canada?
OUI
NON
Vous-a-t-on déjà refusé un visa ou un permis, interdit l'entrée ou demandé de quitter le Canada ou tout autre pays?
OUI
NON
Si oui, donnez des détails :
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Avez-vous déjà fait une demande pour entrer ou demeurer au Canada?
OUI
NON
Si oui, à quelle date? (jour/mois/année):
Avez-vous déjà commis, été arrêté, accusé, ou reconnu coupable d'une infraction pénale quelconque dans un pays?
OUI
NON
Si oui, donnez des détails :
Avez-vous fait partie d'une armée, d'une milice, d'une unité de défense civile, d'un service de renseignement ou d'un corps de police, ou fait le service militaire?
OUI
NON
Si oui, donnez des détails et les dates exactes :
Êtes-vous, ou avez-vous déjà été, membre ou affilié d'un parti politique ou d'un autre groupe ou d'une organisation qui ont utilisé ou prôné la violence dans le but d'atteindre un objectif politique ou religieux, ou qui ont déjà été impliqués dans des activités criminelles?
OUI
NON
Avez-vous été témoin de mauvais traitements infligés à des prisonniers ou des civils, ou d'actes de pillage ou de profanation d'édifices religieux ou avez-vous participé à ces actes?
OUI
NON
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SECTION B : TABLEAUX À COMPLÉTER
HISTORIQUE D'EDUCATION
Prière d'indiquer toutes les études postsecondaires
HISTORIQUE D'EDUCATION Prière d'indiquer toutes les études postsecondaires
Rows
De (mois-année)
À (mois-année)
Nom de l'école
Ville/pays où se trouve l'école
Type de diplôme obtenu
Domaine d'études
1
2
3
4
HISTORIQUE D'EMPLOI AU COURS DES 10 DERNIÈRES ANNÉES
HISTORIQUE D'EMPLOI AU COURS DES 10 DERNIÈRES ANNÉES
Rows
De (mois- année)
À (mois- année)
Occupation
Entreprise
Ville
Pays
Salaire annuel
1
2
3
4
5
6
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LISTE DES ADRESSES AU COURS DES 10 DERNIÈRES ANNÉES
LISTE DES ADRESSES AU COURS DES 10 DERNIÈRES ANNÉES
Rows
De (YY/MM)
À (YY/MM)
Adresse
Province, pays
Code Postal
1
2
3
4
5
6
7
8
Prière de nous fournir les détails de votre famille immédiate, plus précisément :
Époux/épouse/Conjoint/Conjointe
Mère et Père
Enfant(s)
Frère(s)/sœur(s) (préciser si demi-frère ou demi-sœur)
***Si un membre de votre famille est décédé, vous devez indiquer la date et ville du décès.
Rows
Nom / Prénom
Relation (père, mère, frère, soeur, etc.)
Date de naissance
Pays de naissanc e
Statut matrimonial (célibataire, marié, etc)
Emploi actuel
Adresse résidentielle complète et adresse email
1
2
3
4
5
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***Attention : En complétant et en retournant ce document, le requérant principal confirme que les informations divulguées et transmises sont justes et véridiques.
Signature :
Date :
-
Month
-
Day
Year
Date
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