Erstkontakt Anamnese Schnellfragebogen

Name

PräfixVornameNachname

Geb.-Datum

geb. am

E-Mail

beispiel@beispiel.de

Adresse

Straße und Hausnummer

Zusatz

Stadt

Postleitzahl

Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer

Art der Versicherung

Name Ihrer Versicherung

(z.B. Allianz, AOK, DAK, etc.)

Name Ihrer Zusatzversicherung

(wenn vorhanden)

Ihre Beschwerden / Diagnosen

Grund Ihres kommen

Markieren Sie Ihre Beschwerde-/Schmerzzonen mit Nummern

Momentane Schmerzstärke der gekennzeichneten Zonen.

Rows	okay 🙂	naja 😕	geht so 😞	schmerzhaft 😣	sehr schmerzhaft 😫
Zone 1
Zone 2
Zone 3
Zone 4
Zone 5

Kennen Sie die Ursache Ihrer Beschwerden/Schmerzen?

Gab es ein auslösendes Ereignis?

Mögliche Behandlungszeiten / ca. Zeitangaben

Bsp.: Montag von 16 bis 17 Uhr, Donnerstag von 13 bis 14 Uhr, ...

Bei Anzeichen einer ansteckenden Erkrankung kontaktieren Sie die Praxis bitte vor Ihrem Besuch, damit das weitere Vorgehen abgestimmt werden kann. Ein möglicher Vergütungsanspruch richtet sich nach den wirksam vereinbarten Bedingungen und den gesetzlichen Voraussetzungen; ein automatischer Zahlungsanspruch wird durch diesen Hinweis nicht begründet.

Vereinbarte Behandlungszeit wird für Sie reserviert. Soweit wirksam vereinbart, gilt eine Absagefrist von 72 Werktagsstunden. Für die Rückrechnung zählen alle 24 Stunden von Montag bis Samstag; Sonntage und gesetzliche Feiertage am Praxisort München bleiben unberücksichtigt. Gesetzlich zulässige Erklärungswege bleiben erhalten. Eine verspätete Absage oder Nichterscheinen begründet keinen automatischen Zahlungsanspruch. Maßgeblich sind die gesetzlichen Voraussetzungen und die wirksam vereinbarte Vergütung. Ersparte Aufwendungen, anderweitiger Verdienst und böswillig unterlassener anderweitiger Erwerb werden zunächst nach § 615 Satz 2 BGB abgezogen. Der verbleibende Anspruch wird auf höchstens 160 Euro begrenzt und übersteigt nicht das gebuchte Termin-Honorar. Sie können nachweisen, dass kein oder ein geringerer Ausfall entstanden ist. Gesetzliche Kündigungsrechte, insbesondere nach § 627 BGB, bleiben unberührt. Für erst innerhalb der Frist vereinbarte Termine gilt keine rückwirkende Absagefrist. Einzelheiten und Rechenbeispiele: Ziffer 5 der Behandlungsbedingungen, Stand 2. November 2026, unter Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026. Bestehende Vereinbarungen und bereits gebuchte Termine werden durch diesen Hinweis nicht rückwirkend geändert.

Datum

Unterschrift Kunde/Patient

Verantwortlich ist Markus D. Gunsch, Privatpraxis Gunsch, Stuntzstraße 45, 81677 München, Telefon 089 9699 85 62, info@praxis-gunsch.de.

Ihre Angaben dienen der Vorbereitung und Durchführung von Untersuchung und Behandlung. Technischer Dienstleister ist Jotform Ltd; berechtigte technische Dienstleister können erforderliche Daten im Rahmen ihrer Aufgabe verarbeiten. Die Übertragung erfolgt über HTTPS.

Nach dem Absenden erhalten Sie eine knappe Eingangsbestätigung ohne übernommene Antworten oder Anhänge. Terminabsprachen erfolgen gesondert. Die Onlineübermittlung ist freiwillig; Sie können die Vorbereitung telefonisch abstimmen und Unterlagen zum Termin mitbringen.

Vollständige Datenschutzhinweise einschließlich Gesundheitsdaten, Empfängern, Speicherdauer, Drittlandbezug und Ihren Rechten: Datenschutzhinweise.

Speichern als PDF: Datenschutzhinweise als PDF.

Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

Ich willige ein, dass die von mir in diesem Fragebogen angegebenen Gesundheitsdaten über Jotform elektronisch an die Praxis übermittelt und zur Vorbereitung und Durchführung meiner Untersuchung oder Behandlung verarbeitet werden. Ich habe die Datenschutzhinweise unter Datenschutzhinweise erhalten. Die Nutzung dieses Onlinewegs ist freiwillig; eine Vorbereitung telefonisch und im persönlichen Gespräch ist möglich. Ich kann diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft gegenüber der Praxis unter info@praxis-gunsch.de widerrufen. Gesetzliche Aufbewahrungspflichten und unabhängig bestehende gesetzliche Verarbeitungsbefugnisse bleiben unberührt.

Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026

Behandlungsbedingungen als PDF - Stand 2. November 2026

Ich akzeptiere die Behandlungsbedingungen, Stand 2. November 2026, für künftig abzuschließende Behandlungsverträge. Bereits geschlossene Verträge und bereits gebuchte Termine werden durch diese Erklärung nicht rückwirkend geändert. Individuelle Vereinbarungen und meine gesetzlichen Rechte bleiben unberührt.

Nach dem Absenden wird eine Eingangsbestätigung angezeigt. Eine automatische Bestätigungsmail enthält keine übernommenen Gesundheitsangaben oder ausgefüllten Anhänge.

Privatpraxis Gunsch Physio Balance®

Physiotherapie · Osteopathie · Chiropraktik · Schmerztherapie · Ergonomie · Höhentraining Hypoxie Zell-Therapie IHT/IHHT

Markus D. Gunsch, Stuntzstr. 45 · 81677 München / Bogenhausen

Mail: info@praxis-gunsch.de Web: www.praxis-gunsch.de

Tel.: 089 9699 85 62 Mobil: 0171 33 71 333 Fax: 089 9279 17 42

Öffnungszeiten Privatpraxis - Termine nach Vereinbarung

Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026

Markus D. Gunsch

M.Sc. Univ. Medizin, Master of Science Physiotherapy Univ., Bachelor of Health Univ.
Diplom-Physiotherapeut FH (NL), Berufsfachschullehrer Physiotherapie

Chiropraktiker, Heilpraktiker BDH e.V.
Int. anerk. D.O. OMT Orthopaedic | Osteopathic Manipulative Therapist
Osteopatische Medizin/Orthopädische Manuelle Therapie (OMT)
Zert. D.O.® Osteopath VFO e.V. | BVO e.V. Säuglinge, Kinder u. Erwachsene

Sportlehrer, Sporttherapeut, Liebscher & Bracht & Matrix® Schmerztherapeut
‍
Qualitätsmanager & Auditor (TÜV), Betrieblicher Präventions- & Gesundheitsmanager BGM (TÜV)
Fachkraft für Arbeitssicherheit & Gesundheitsschutz, Ergonomie (SiFa) TÜV

Erstkontakt Anamnese Schnellfragebogen

Persönliche Daten