IVBoost Formulaire coordination

Votre profil confidentiel IVBoost

Afin d’organiser votre expérience avec précision, nous vous invitons à compléter ce questionnaire nécessaires à la coordination de votre parcours. Les informations transmises sont traitées de manière confidentielle conformément au RGPD et destinées exclusivement aux professionnels de santé impliqués dans votre accompagnement.
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Date de naissance*

JourMoisAnnée
Numéro de téléphone*

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Votre parcours sélectionné
Quel parcours souhaitez-vous initier ?*
Suivi médical ou préventionSymptômes ou pathologieAmélioration esthétique / bien-êtreAutre
Informations médicales générales
AnémieDiabèteMaladie cardiaqueHypertension artérielleInsuffisance rénaleMaladie hépatiqueTroubles thyroïdiensTroubles neurologiques (épilepsie, etc.)Troubles de la coagulation ou saignements anormauxPathologie pulmonaire chroniqueCancer (actuel ou antécédent)Antécédents de malaise ou perte de connaissanceTrouble anxieux ou dépressif suivi médicalementAucun
NonOui (Si oui, veuillez préciser)
NonOui (Si oui, Nom du traitement)
NonOui (Si oui, veuillez préciser)
Habitudes de vie
Rarement / jamais1-2 jours / semaine3-4 jours / semaine5 jours et plus / semaine
Régime strict / encadréRégime libre / non encadréPas de régime particulier
Je ne consomme pasOccasionnelleRégulière
Je ne consomme pasFaible (1–2 tasses/jour)Modérée (3–4 tasses/jour)Élevée (5 tasses et plus/jour)
NonOui, occasionnellementOui, régulièrementAncien fumeur
Je valide mon parcours en procédant au paiement de l’acompte correspondant aux frais de coordination. *
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Frais de coordination
Les frais de coordination correspondent à une avance non remboursable sur le prix total du parcours et sont déduits du montant global dû en cas de poursuite du parcours après validation médicale.

€50.00 Quantité

Total

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