FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI
Formulir ini digunakan untuk mengajukan permohonan informasi publik secara resmi. Silakan isi data dengan lengkap dan benar sesuai identitas untuk mempermudah proses verifikasi dan tindak lanjut permohonan.
IDENTITAS PEMOHON INFORMASI
Identitas Pemohon
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Unggah salinan KTP-el atau identitas resmi lainnya yang masih berlaku sebagai buktiidentitas pemohon informasi publik (format PDF/JPG/PNG, maksimal 5 MB.
Cancel
of
Nama Pemohon
*
Nama Depan
Nama Belakang
Alamat Pemohon
Tuliskan alamat domisili lengkap saat ini, mencakup nama jalan, nomor rumah, RT/RW,kelurahan/desa, kecamatan, dan kabupaten/kota
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Masukkan 16 digit NIK sesuai KTP-el tanpa spasi atau tanda baca
TUJUAN PEMOHON INFORMASI
Tujuan
*
Jelaskan secara singkat dan jelas tujuan penggunaan informasi yang dimohonkan (misalnya untuk penelitian, dan lain sebagainya)
KONTAK PEMOHON INFORMASI
Alamat Email
*
Isi alamat email aktif untuk menerima notifikasi, balasan resmi, atau pengirimandokumen informasi (contoh : example@example.com)
Nomor HP
*
Masukkan nomor telepon/WhatsApp aktif yang dapat dihubungi untuk keperluan konfirmasiatau penyampaian informasi lebih lanjut
RINCIAN PERMOHONAN INFORMASI
Informasi Permohonan
*
Uraikan secara spesifik informasi kepemiluan yang dibutuhkan, termasuk jenis dokumen,periode waktu, dan detail lainnya agar memudahkan proses pencarian data
Cara memperoleh Informasi
*
Please Select
melihat/membaca/mendengarkan/mencatat
mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)
Pilih metode yang diinginkan untuk memperoleh informasi
Media Memperoleh Informasi
*
Please Select
Mengambil Langsung,
WhatsApp
E-PPID
E-mail
Pilih media pengiriman salinan informasi
PERSETUJUAN PEMOHON
Dengan membubuhkan tanda tangan digital pada formulir ini, saya menyetujui danmenyatakan kebenaran serta keabsahan seluruh data yang telah saya isi
Tanggal Pengisian
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tanggal hari ini terisi otomatis oleh sistem
Tanda Tangan
*
Kirim
Should be Empty: