declaro para os devidos fins que autorizo a realização da anestesia e da esterilização cirúrgica em meu(s) animal(is) abaixo relacionado(s), na data e horário pré- agendados.

Declaro ter sido devidamente esclarecido(a) sobre os possíveis riscos inerentes ao(s) procedimento(s) proposto(s), incluindo óbito, infecção, hemorragia e outras complicações, conforme orientação prévia, isentando o(a) médico(a)-veterinário(a) de quaisquer responsabilidades decorrentes desses riscos.

Declaro que recebi as orientações pré e pós-operatórias, e que cumprirei as orientações conforme Anexo I. Juntamente com a cirurgia, autorizo a colocação de microchip individual após término do procedimento operatório.

Declaro que seguirei todas as recomendações do pós-operatório com responsabilidade e se ocorrer qualquer intercorrência vou entrar em contato com osveterinários responsáveis pelos telefones disponibilizados.

Me comprometo a comparecer ao local indicado pela prefeitura no dia e horário previamente agendados, conforme preenchimento abaixo, levando os animais abaixo relacionados, para realização da cirurgia.

E ainda, que autorizo a captura e o uso de imagens durante todo o período de execução dos procedimentos cirúrgicos no município aonde moro, para divulgação do Programa.