HISTORIA CLÍNICA
FECHA DEL LLENADO
-
Mes
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Día
Año
Fecha
TELÉFONO PARTICULAR:
*
NOMBRE DEL PACIENTE NIÑO (A):
*
FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
GRADO ESCOLAR:
*
ESCUELA DEL NIÑO (A):
*
¿HA REPETIDO GRADOS ESCOLARES?
*
SI
NO
¿CUÁLES?
*
FECHA DE INICIO DE LA SITUACIÓN POR LA QUE ASISTE A CONSULTA
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
¿EL MENOR TOMA MEDICAMENTOS ACTUALMENTE ?
*
SI
NO
CUALES:
*
Anterior
Siguiente
ESTRUCTURA FAMILIAR
LOS PADRES DEL MENOR SON:
*
BIOLÓGICOS
ADOPTIVOS
TUTORES
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES / TUTORES:
*
CASADOS
DIVORCIADOS / SEPARADOS
UNION LIBRE
NOMBRE DE LA MADRE:
*
EDAD ACTUAL:
*
EDAD AL NACER EL PACIENTE:
*
TIPO DE SANGRE DE LA MADRE:
*
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
NUMERO DE EMBARAZOS DE LA MADRE:
*
NÚMERO DE ABORTOS:
OCUPACIÓN:
*
HORARIO LABORAL (SI TRABAJA):
NOMBRE DEL PADRE:
*
EDAD ACTUAL:
*
EDAD AL NACER EL PACIENTE:
*
TIPO DE SANGRE DEL PADRE:
*
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
OCUPACIÓN:
*
HORARIO LABORAL (SI TRABAJA):
SEÑALE LOS PADECIMIENTOS QUE HAN PRESENTADO FAMILIARES DIRECTOS DEL MENOR, CONSIDERANDO PRIMOS, PADRES O TÍOS Y ABUELOS (PUEDE ELEGIR VARIAS):
MADRE
PADRE
______________
______________
ALCHOLISMO
FARMACODEPENDENCIA
FUMADOR
DEFICIENCIA MENTAL
DIABETES
HIPOACUSIA
TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
SÍNDROME DE DOWN
DÉFICIT DE ATENCIÓN
PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
DIFICULTAD MOTORA
EPILEPSIA
¿HAY ALGÚN PARENTESCO ENTRE LOS PADRES?
SI
NO
¿CUAL?
NÚMERO DE HERMANOS:
*
LUGAR QUE OCUPA EL PACIENTE ENTRE LOS HERMANOS
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ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE
SEÑALE LAS SITUACIONES QUE LA MADRE PRESENTO DURANTE EL PERIODO DE GESTACIÓN (PUEDE ELEGIR VARIAS)
CAÍDA
VARICELA
ENFERMEDAD VERÉNEA
AMENAZA DE ABORTO
RUBEÓLA
INTOXICACIÓN
RAYOS X
RH-
DIABÉTES
HIPERTENSIÓN
CONSUMO DE ALCOHOL
CONSUMO DE DROGAS (MEDICINAS)
CONSUMO DE TABACO
OTRA
DESCRIPCIÓN DE LA PREGUNTA ANTERIOR
¿SITIO DE NACIMIENTO?
*
CASA
HOSPITAL
PARTERO(A)
VIA PUBLICA
CENTRO DE SALUD
¿FORMA DE NACIMIENTO?
*
PARTO
CESAREA
TIPO DE PARTO:
*
INDUCIDO
ESPONTÁNEO
EUTÓCICO
DISTOCICO
MÉTODO DE ANESTECIA:
DURACION DEL EMBARAZO:
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HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE:
¿EL NIÑO TIENE TODAS LAS VACUNAS?
*
SI
NO
¿TIENE ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO?:
*
SI
NO
EN CASO AFIRMATIVO, ¿A CUAL?:
*
INDIQUE LOS PADECIMIENTOS QUE POR SU FRECUENCIA O DURACIÓN, CONSIDERE SIGNIFICATIVOS EN EL DESARROLLO DE SU HIJO (A):
CONVULSIÓN
ENFERMEDAD CONTAGIOSA (SARAMPIÓN, MENINGITIS U OTRA)
PROBLEMAS DEL ESTÓMAGO
DIFICULTAD DE AUDICIÓN
ALERGIAS
DOLORES DE CABEZA
FIEBRES ALTAS
PROBLEMAS DEL CORAZÓN
PROBLEMA PULMONAR O BRONQUIAL
PROBLEMAS DEL RIÑON
DEFORMACIÓN DE HUESOS
TUMOR
HIDROCEFALIA
TRÁSTORNOS CONGÉNITOS O DEL DESARROLLO
OPERACIÓN
TRAUMATISMO (CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA, VÓMITO U OTRO MALESTAR RELEVANTE
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PUNTUACIÓN DE APGAR
INDIQUE LAS SITUACIONES PRESENTES EN EL NACIMIENTO DEL BEBÉ O QUE SE PRESENTARON DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO (PUEDE ELEGIR VARIAS):
OPCIONES
HIPÓXIA
ESPONTÁNEO
UTILIZARON FORCEPS
DISTENCIÓN FETAL
ICTERICIA
SUFRIMIENTO FETAL
RESUCITACIÓN
ESTUVO EN INCUBADORA MÁS QUE EL COMÚN DE LOS NIÑOS
TOMÓ LÍQUIDO AMNIÓTICO O MECONIO
Other
TIEMPO QUE TARDÓ EN LLORAR DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO
PESO
TALLA
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DESARROLLO DEL NIÑO (A):
FORMA DE ALIMENTACIÓN DE LOS PRIMEROS MESES DE VIDA:
*
LECHE MATERNA
LECHE EN POLVO
AMBOS
ESPECIFIQUE SI UTILIZÓ UN TIPO DE LECHE ESPECIAL (SOYA, ARROZ, DESLACTOSADA Y OTRA).
EDAD HASTA LA QUE TOMO BIBERON:
¿CÓMO VALORA SU APETITO ACTUALMENTE?
*
BUENO
REGULAR
MALO
EDAD EN LA QUE LOGRÓ EL CONTROL DE ESFÍNTERES:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A SENTARSE SOLO:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A GATEAR:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A PARARSE SOLO:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A CAMINAR:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A DECIR SUS PRIMERAS PALABRAS:
*
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A DECIR SUS PRIMERAS FRASES:
*
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A USAR EL PRONOMBRE "YO":
*
MANO DOMINANTE:
*
IZQUIERDA
DERECHA
AMBAS
INDEFINIDO
¿CÓMO VALORA EL LENGUAJE DE SU HIJO (A) ACTUALMENTE ?
*
NORMAL
COMPRENSIBLE
IRREGULAR
AUSENTE
EDAD EN LA QUE LOGRÓ PRONUNCIAR CORRECTAMENTE:
*
INDIQUE SI SU HIJO HABLA OTRO IDIOMA Y EDAD DE ADQUISICIÓN:
*
HORAS QUE DUERME EN EL DÍA:
*
HORAS QUE DUERME EN LA NOCHE:
*
SEÑALE LAS CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO DE SU HIJO (A):
*
DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO
DIFICULTAD PARA MANTENER EL SUEÑO
SUEÑO INTRANQUILO
PESADILLAS
SONAMBULISMO
RECHINAR DIENTE
NINGUNA
OTRA
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ADAPTACIÓN SOCIAL:
¿SU HIJO (A) ASISTE ACTUALMENTE A LA ESCUELA?
*
SI
NO
TIPO DE ESCUELA:
*
REGULAR
ESPECIAL
¿CÓMO VALORA SU ADAPTACIÓN EN LA ESCUELA:
*
ADECUADA
INADECUADA
VALORE LA INTERACCIÓN SOCIAL DE SU HIJO EN UNA ESCALA DEL 0 (ESCASO 0 AUSENTE) A 10 (FRECUENTE O COMÚN), DE ACUERDO A LOS SIGUIENTES INDICADORES:
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INICIAR O MANTENER CONVESACIONES
EXPRESAR AMOR, AGRADO O AFECTO
DEFENDER SUS DERECHOS
PEDIR FAVORES
HACER Y ACEPTAR CUMPLIDOS
EXPRESAR SU OPINION
EXPRESAR DESACUERDO
DISCULPARSE
AFRONTAR CRITICAS O LLAMADAS DE ATENCION
SEÑALE LAS CONDUCTA QUE POR SU FRECUENCIA O DURACIÓN, CONSIDERE SIGNIFICATIVA EN SU HIJO (A) Y QUE SE HAN MANTENIDO POR LO MENOS UN PERIODO DE 6 MESES (PUEDE ELEGIR VARIAS):
BERRINCHES
RECHAZO DE ALIMENTOS
MASTURBACIÓN O AUTOESTIMULACIÓN
MORDERSE LAS UÑAS
ENURESIS O ENCOPRESIS
SUCCIÓN DE UN DEDO
EXCESO DE ALIMENTACIÓN
CAMBIOS EMOCIONALES REPENTINOS
LLANTO EXCESIVO
INCONTINENCIA
OTRA
¿CUÁL ES LA ACTITUD DE LOS PADRES ANTE UNA CONDUCTA INADECUADA O TRAVESURAS DE SU HIJO (A)?
*
CASTIGO
AFECTO
REGAÑO
INDIFERENCIA
RESPONSABILIDAD (CAUSA)
OTRA
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