Formulario

  • HISTORIA CLÍNICA

  • FECHA DEL LLENADO
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  • FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE
     - -
  • ¿HA REPETIDO GRADOS ESCOLARES?*
  • FECHA DE INICIO DE LA SITUACIÓN POR LA QUE ASISTE A CONSULTA
     - -
  • ¿EL MENOR TOMA MEDICAMENTOS ACTUALMENTE ?*

  • ESTRUCTURA FAMILIAR

  • LOS PADRES DEL MENOR SON:*
  • ESTADO CIVIL DE LOS PADRES / TUTORES:*
  • TIPO DE SANGRE DE LA MADRE:*
  • TIPO DE SANGRE DEL PADRE:*
  • Rows
  • ¿HAY ALGÚN PARENTESCO ENTRE LOS PADRES?

  • ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE

  • SEÑALE LAS SITUACIONES QUE LA MADRE PRESENTO DURANTE EL PERIODO DE GESTACIÓN (PUEDE ELEGIR VARIAS)
  • ¿SITIO DE NACIMIENTO?*
  • ¿FORMA DE NACIMIENTO?*
  • TIPO DE PARTO:*

  • HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE:

  • ¿EL NIÑO TIENE TODAS LAS VACUNAS?*
  • ¿TIENE ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO?:*
  • INDIQUE LOS PADECIMIENTOS QUE POR SU FRECUENCIA O DURACIÓN, CONSIDERE SIGNIFICATIVOS EN EL DESARROLLO DE SU HIJO (A):

  • PUNTUACIÓN DE APGAR

  • INDIQUE LAS SITUACIONES PRESENTES EN EL NACIMIENTO DEL BEBÉ O QUE SE PRESENTARON DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO (PUEDE ELEGIR VARIAS):
  • OPCIONES

  • DESARROLLO DEL NIÑO (A):

  • FORMA DE ALIMENTACIÓN DE LOS PRIMEROS MESES DE VIDA:*
  • ¿CÓMO VALORA SU APETITO ACTUALMENTE?*
  • MANO DOMINANTE:*
  • ¿CÓMO VALORA EL LENGUAJE DE SU HIJO (A) ACTUALMENTE ?*
  • SEÑALE LAS CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO DE SU HIJO (A):*

  • ADAPTACIÓN SOCIAL:

  • ¿SU HIJO (A) ASISTE ACTUALMENTE A LA ESCUELA?*
  • TIPO DE ESCUELA:*
  • ¿CÓMO VALORA SU ADAPTACIÓN EN LA ESCUELA:*
  • Rows
  • SEÑALE LAS CONDUCTA QUE POR SU FRECUENCIA O DURACIÓN, CONSIDERE SIGNIFICATIVA EN SU HIJO (A) Y QUE SE HAN MANTENIDO POR LO MENOS UN PERIODO DE 6 MESES (PUEDE ELEGIR VARIAS):
  • ¿CUÁL ES LA ACTITUD DE LOS PADRES ANTE UNA CONDUCTA INADECUADA O TRAVESURAS DE SU HIJO (A)?*
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