Fiche Sanitaire Ete 2026

1
Nom de l'enfant:* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
2
Date de naissance * Ce champ est obligatoire.
Date
Jour
Mois
Année
3
Séjour de votre enfant: * Ce champ est obligatoire.
Merci de choisir
Merci de choisir
BereshitTeenies (6-10 ans)
BereshitRoomies (11-13 ans)
BereshitBuddies (14-17 ans)
4
Merci de nous préciser les informations suivantes: * Ce champ est obligatoire.
Taille (en cm)
Poids (en kg)
Numéro de la maman:
Numéro du papa:
Ecole de votre enfant:
Veuillez sélectionner
Paris
Lyon
Marseille
Mon enfant ne part pas le 9 juillet
Rappelez-nous sa ville de départ le 7 juillet?
5
Adresse* Ce champ est obligatoire.
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
6
Votre enfant suit-il un traitement actuel ? * Ce champ est obligatoire.Si vous cochez "Oui", merci de bien vouloir joindre une ordonnance à jour et les médicaments correspondants. Les boîtes de médicaments que vous donnerez à l'assistant sanitaire le jour du départ devront être dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant. ATTENTION: Aucun médicament ne sera pris sans ordonnance.
OUINON
7
Si votre enfant prend un traitement, merci de nous fournir plus d'informations ci-dessous, sinon passez à la question suivante Nom des médicaments, fréquence du traitement, est-il autonome et au courant de son traitement journalier, etc.
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Ok
Ok
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Joindre l'ordonnance pour le traitement si applicable:
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
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9
Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations) * Ce champ est obligatoire.Merci de nous indiquer les vaccins de votre enfant:
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Coqueluche
Haemophilus
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Hépatite B
Pneumocoque
BCG
Coqueluche
Covid-19 (schéma vaccinal complet)
10
Votre enfant présente-t-il des allergies particulières (alimentaires, médicamenteuses, asthme, animaux, pollen, autres) ?* Ce champ est obligatoire.Si allergie il y a, merci de nous joindre un certificat médical précisant la cause de l'allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir dans la rubrique suivante. Merci d'être précis sur les allergies (ex: mon enfant est asthmatique, et généralement à l'effort, il faut toujours une ventoline à proximité en cas d'activité physique)
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Ok
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Certificat médical sur les allergies et protocole de conduite:
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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12
Nom et téléphone du médecin traitant: * Ce champ est obligatoire.
Nom et Prénom du médecin traitant
Numéro de téléphone du médecin traitant
13
Merci de nous fournir la carte vitale de votre enfant s'il vous plaît (recto)* Ce champ est obligatoire.Si la carte vitale de votre enfant est rattachée à la votre, merci de nous envoyer la votre. 🫶🏻
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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14
Niveau de baignade de votre enfant:* Ce champ est obligatoire.
Ne sait pas nager
Intermédiaire (ne porte plus de brassards depuis quelques temps déjà)
Confirmé
15
Merci de nous renseigner le pass nautique Attestation d'un professionnel ou professeur d'école que votre enfant est apte à nager.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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Recommandations utiles des parents: * Ce champ est obligatoire.Port des lunettes, de lentilles, d'appareil dentaire ou auditif, comportement de l'enfant, difficultés de sommeil, énurésie nocturne, etc. Sinon, mettre "RAS"
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Parlez-nous de votre enfant: l'école se passe bien (notes, comportement, cercle social) ? Quelles sont ses passions ? A-t-il des rêves spécifiques ?* Ce champ est obligatoire.
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Afin de mieux accompagner votre enfant durant son séjour et de lui offrir un cadre sécurisé et bienveillant, nous vous remercions de nous signaler toute information importante liée à son bien-être émotionnel ou psychologique.
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19
Les difficultés de santé de votre enfant (maladie, accident, comportement particulier, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) ? A-t-il vécu un évènement particulier l'ayant perturbé (perte d'un proche, ou autres évènements) ? N'hésitez pas à évoquer les sujets d'harcèlement si applicable.Merci de nous préciser en quoi cela affecte son comportement en précisant les dates et les précautions à prendre ?
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🛌🤝 Ce que certains enfants attendent le plus de ce formulaire: avec qui souhaiteriez-vous être dans la chambre ? (noms et prénoms)Si c'est ne pas le cas, aucune inquiétude: Bereshit permet de se faire des amis de chambre, mais aussi pour la vie !
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Nous avons prévu un t-shirt Bereshit à votre enfant ! Pourriez-vous nous renseigner sa taille ? (Choix possibles: 8/10 ans; 10/12 ans; 14/16 ans ou tailles adultes: S; M; L; XL )
Veuillez sélectionner
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8/10 ANS
10/12 ANS
14/16 ANS
S
M
L
XL
XXL
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✅ ✍️Valider les informations écrites ci-d* Ce champ est obligatoire.En signant ci-dessous, j'atteste être le responsable légal du mineur, et l'exactitude des renseignements portés sur cette fiche. Je m'engage à les réactualiser si nécessaire et autorise le responsable de l'accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires selon l'état de santé de ce mineur. Veuillez noter que l'omission d'informations de votre part peut entraîner, dans certains cas, l'exclusion immédiate de votre enfant si toutefois l'équipe juge un comportement inadéquate à la vie en collectivité.
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✍️📸 Un autre autographe s'il vous plaît ? Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant autorise l'association Bereshit Beliv a photographier mon enfant et utiliser son image à des fins non commerciales (souvenirs, brochures des séjours, réseaux sociaux, vidéos souvenirs)
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