[LE-20] Lead Testing & Mitigation Reimbursement Form

[LE-20] Reembolso por prueba de detecciónde plomo y acción de mitigación

Para proveedores de cuidado infantil familiar exentos de licencia participando en el subsidio ERDC
Requisitos para pago::
1. Haber completado prueba de detección de plomo con un laboratorio aprobado por ORELAP y haber enviado los resultados a la División de licencias de cuidado infantil (CCLD).
2. Si fallo la prueba, haber comprado e instalado los filtros necesarios o haber completado otra(s) acción(es) de mitigación.
3. Recibos por los costos correctivos o de mitigación.
4. Formulario W-9 Sustituto de WOU con información verificable con el IRS.
Nota: Las tarifas de procesamiento urgente no son reembolsables y las tarifas por envío solo son reembolsables si aparecen en el recibo del laboratorio.

Preguntas: 503-838-8008, tripayments@wou.edu
Programa/Nombre de Proveedor
Nº de Licencia del Programa
Nº de Teléfono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
example@example.com
¿Provee cuidado infantil a infantes o niñoscaminantes (edades 0-3 años)?
Fecha de prueba
Cantidad de resultados
Nombre de laboratorio ORELAP
Monto
- Fecha - Compra e instalación de un filtro de plomo certificado aprobado por la Fundación Nacional de Sanidad (NSF.
- Monto
- Recibo
  
  Cancelof
- Fecha - Costo de llave nueva e instalación
- Monto
- Recibo
  
  Cancelof
- Fecha - Costo de envió de prueba de plomo (según el recibo del laboratorio)
- Monto
- Recibo del laboratorio mostrando costo de envio
  
  Cancelof
- Información de pago:
  
  (debe coincidir con el W-9 Sustituto de WOU)
- Nombre de negocio/individuo que solicita pago
- Dirección
- Ciudad, estado, código postal
- Firma
- Fecha
  
  MonthDayYear
  Fecha

[LE-20] Reembolso por prueba de detecciónde plomo y acción de mitigación

Información de pago:

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