Abril 2026: Session 6 Parenting Class

Hispanic Alliance GA
CLASE DE PATERNALIDAD POSITIVA

Session 6: Comenzamos Abril 2026
Fecha de Hoy

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Date
Nombre de Padre:
Nombre de Madre:
Quien lo refirio?
Razón por la que fue referido?
Nombre de trabajador social:
Numero de trabajador social:
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Suba cualquier documento que su trabajador social pueda necesitar que firme:

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Tiene custodia de sus hijos o están viviendo con alguien mas?
Información del Padre:
DIRECCIÓN:
Fecha de nacimiento:

MonthDayYear
Date
Generó
Edad:
Teléfono móvil:
Format: (000) 000-0000.
Dirección de correo electrónico:
example@example.com
¿Asiste usted regularmente a una sinagoga de la iglesia u otra institución religiosa? Si es así, especifique:
¿Cuál es tu ocupación actual?
Información del Madre:
DIRECCIÓN:
Fecha de nacimiento:

MonthDayYear
Date
Generó
Edad:
Teléfono móvil:
Format: (000) 000-0000.
Dirección de correo electrónico:
example@example.com
¿Asiste usted regularmente a una sinagoga de la iglesia u otra institución religiosa? Si es así, especifique:
¿Cuál es tu ocupación actual?
INFORMACIÓN DE INGRESOS
Fuentes de ingresos (seleccione todas las que correspondan)
Ingresos estimados de todas las fuentes:
INFORMACIÓN RELACIONADA PARA EL PADRE:
Estado civil actual:
Si están comprometidos, casados, separados, divorciados o viudos, ¿por cuánto tiempo?
Nombre de los cónyuges:
Edad de los cónyuges:
¿Su cónyuge le apoya cuando busca asesoramiento?
Número de matrimonios anteriores para usted:
INFORMACIÓN RELACIONADA PARA LA MADRE:
Estado civil actual:
Si están comprometidos, casados, separados, divorciados o viudos, ¿por cuánto tiempo?
Nombre de los cónyuges:
Edad de los cónyuges:
¿Su cónyuge le apoya cuando busca asesoramiento?
Número de matrimonios anteriores para usted:
Por favor, indique a sus hijos (incluidos hijastros, adoptados, adoptivos) a continuación:Sexo y edad (o año de muerte), relación con usted, ¿con quién vive el niño?
Ejemplo: Emily Perez, Mujer, 14 años, hija, vive con su papá.
¿Quién más vive con usted?
HISTORIAL DE CONSEJERÍA:
Si usted o su hijo han recibido previamente asesoramiento, tratamiento psiquiátrico, tratamiento por abuso de sustancias o atención residencial o hospitalaria, indique los nombres de las terapias o programas. Utilice la espalda, si es necesario. Nombre o programa del terapeuta Problema principal:
Ejemplo: Dra. Julia Cruz, depression, 08/10/2020-02/03/2024
¿Alguien de su familia ha sido tratado u hospitalizado alguna vez por abuso de sustancias, problemas de salud mental o afecciones psiquiátricas?
En caso afirmativo, describa
¿Algún miembro de la familia ha intentado o cometido suicidio alguna vez?
En caso afirmativo, ¿quién y cuándo?
Ejemplo: Mi hermana Samantha en 2010
HISTORIA MÉDICA:
Enumere cualquier afección, enfermedad, tratamiento o cirugía que pueda ser relevante para el motivo por el que busca asesoramiento:
¿Está usted o su(s) hijo(s) recibiendo actualmente algún tratamiento médico?
En caso afirmativo, describa
Enumere cualquier afección, enfermedad, tratamiento o cirugía que pueda ser relevante para el motivo por el que busca asesoramiento:
¿Está tomando estos medicamentos según las recomendaciones del médico?
Fecha y resultado del último examen físico suyo o de su hijo:
TEMAS Y METAS ACTUALES:
Describa sus objetivos generales como padre:¿Cuándo fue la última vez que te sentiste bien con tu crianza y/o relación?¿Cuáles son sus mayores desafíos como padre?
¿Cuál considera usted que es la responsabilidad más importante de un padre?
¿Qué preguntas le gustaría que su asesor para padres aborde?
Marque cualquiera de los siguientes síntomas o problemas que éste experimentando actualmente o que haya experimentado recientemente: En usted mismo
Marque cualquiera de los siguientes síntomas o problemas que éste experimentando actualmente o que haya experimentado recientemente: En su(s) hijo(s)
Marque cualquiera de los siguientes síntomas o problemas que éste experimentando actualmente o que haya experimentado recientemente: En su hogar
Seleccione uno en la escala a continuación para mostrar cuán angustioso(s) es su(s) problema(s).
¿Está experimentando actualmente pensamientos suicidas?
¿Ha experimentado pensamientos suicidas en el pasado?
¿Ha intentado suicidarse en el pasado?
¿Está experimentando actualmente algún pensamiento violento/homicidio?
¿Qué espera obtener de esta experiencia de coaching?
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Información del Madre:

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INFORMACIÓN RELACIONADA PARA EL PADRE:

INFORMACIÓN RELACIONADA PARA LA MADRE:

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HISTORIA MÉDICA:

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