• Evaluación gratuita de piernas y venas

    Envíe sus datos para ayudarnos a evaluar sus necesidades de tratamiento de venas y programar su cita inicial.
  • Información del paciente

    Proporcione sus datos de contacto para que podamos comunicarnos con usted con respecto a su tratamiento de venas.
  • Format: (000) 000-0000.
  • La evaluación es gratuita. Necesitamos la información de su seguro si necesita atención de seguimiento.

  • Consentimiento / Reconocimiento

  • Este formulario es solo para la evaluación inicial y la programación de citas. No constituye asesoramiento médico ni establece una relación profesional-paciente. Nuestra oficina se pondrá en contacto con usted para hablar sobre los próximos pasos y la programación de citas después de revisar su solicitud.

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