First Contact Form / Modulo di Primo Contatto

Disclaimer / Clausola di esclusione di responsabilità

The information you enter in the fields below may include health-related data. Please do not share any information that you do not wish to disclose at this preliminary stage.

Le informazioni inserite nei campi seguenti possono includere dati relativi alla Sua salute. Non condivida dati che non desidera comunicare in questa fase preliminare.

SHORT PRIVACY NOTICE (Art. 13 GDPR) / Informativa breve (art. 13 GDPR)

Data Controller: Dr. Angelo Mussoni, Via Euterpe 3, 47921 Rimini, Italy — angelo@angelomussoni.org — PEC angelo.mussoni@pec.it. Purpose: handling your first contact and preliminary assessment of your service request. Legal bases: Art. 6(1)(b) GDPR (pre-contractual measures at your request) for ordinary data; Art. 9(2)(a) GDPR (your explicit consent) for any health-related data you may voluntarily share. Recipients: Jotform Inc. (servers in Germany, EU) and Google Workspace, acting as processors under Art. 28 GDPR — full list at point 5 of the extended Privacy Policy. Retention: 12 months from submission if you do not proceed; in case of intake, see point 6 of the extended Privacy Policy. Rights (Arts. 15-22 GDPR): access, rectification, erasure, restriction, objection, portability, complaint to the Italian Data Protection Authority. Withdrawal: consent may be withdrawn at any time by writing to angelo@angelomussoni.org, without prejudice to the lawfulness of processing prior to withdrawal. In case of emergency, call 112 / 118 or go to the nearest emergency room: this form is not an emergency channel. Extended Privacy Policy: https://angelomussoni.org/privacy-policy/.

Titolare del trattamento: Dr. Angelo Mussoni, Via Euterpe 3, 47921 Rimini — angelo@angelomussoni.org — PEC angelo.mussoni@pec.it. Finalità: gestione del Suo primo contatto e valutazione preliminare della richiesta. Basi giuridiche: art. 6(1)(b) GDPR (misure precontrattuali su Sua richiesta) per i dati comuni; art. 9(2)(a) GDPR (Suo consenso esplicito) per i dati di salute eventualmente conferiti. Destinatari: Jotform Inc. (server in Germania, UE) e Google Workspace, in qualità di responsabili ex art. 28 GDPR — elenco completo al punto 5 della Privacy Policy estesa. Conservazione: 12 mesi dalla compilazione se non si darà seguito; in caso di avvio del percorso, si rinvia al punto 6 della Privacy Policy estesa. Diritti (artt. 15-22 GDPR): accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, opposizione, portabilità, reclamo al Garante Privacy. Revoca: il consenso può essere revocato in qualsiasi momento scrivendo a angelo@angelomussoni.org, senza pregiudizio per la liceità del trattamento precedente. In caso di emergenza chiami il 112 / 118 o si rechi al Pronto Soccorso più vicino: questo modulo non è un canale di urgenza. Privacy Policy estesa: https://angelomussoni.org/privacy-policy/.

First Name/Nome

Last Name/Cognome

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Numero di Telefono Cellulare

Country of Residence/Paese di Residenza

Age/età

Gender/Genere

Nationality/Nazionalità

Relationship Status/status di relazione

Service Type/Tipo di servizio richiesto

What brings you here?/Cosa ti porta qui?

Previous therapy experience?/Precedenti esperienze di terapia?

Previous therapy details/dettagli relativi alle precedenti terapie

What are you hoping to get from seeing me?/cosa speri di ottenere da un percorso insieme?

Anything else to share?/altro da condividere?

Days available/giorni disponibili

Preferred time slots (CET)/Orari preferiti (Central Europe Time)

Fee/Tariffe

Sliding-scale reason (if applicable)/Motivi della richiesta di una riduzione della tariffa

Waiting list acknowledgment / Lista di attesa

Interest in group coaching / interesse per coaching di gruppo

Partner's name and email (optional): only complete these fields if you are seeking couple therapy. By entering your partner's data you declare that you have informed them and obtained their explicit consent to share these data with Dr. Mussoni for scheduling purposes. Before any further contact, Dr. Mussoni will send the partner the full privacy notice under Arts. 13-14 GDPR. / Nome e email del partner (facoltativo): compili i seguenti campi SOLO se sta richiedendo una terapia di coppia. Inserendo i dati del partner Lei dichiara di averlo informato e di aver ottenuto il suo consenso esplicito alla comunicazione di questi dati al Dr. Mussoni per finalità organizzative. Il Dr. Mussoni invierà al partner, prima di qualsiasi ulteriore contatto, l'informativa privacy completa ex artt. 13-14 GDPR.

Partner email (couples only - see previous field) / Email del partner (solo per richieste di terapia di coppia - si veda campo precedente)

I declare I have informed my partner and obtained their explicit consent to share their contact data with Dr. Mussoni / Dichiaro di aver informato il partner e di aver acquisito il suo consenso esplicito alla comunicazione dei suoi dati di contatto al Dr. Mussoni

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I confirm that I have read and understood the Privacy Notice available at the link above / Dichiaro di aver letto e compreso l'informativa sulla privacy disponibile al link sopra indicato

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I have read and accept the Terms & Conditions / Ho letto ed accetto i Termini e le Condizioni

I confirm I am 18 years of age or older / Confermo di essere maggiorenne

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I expressly consent to the processing of any health-related or other special-category personal data voluntarily provided in this form, for the purpose of evaluating and managing my request for psychological services, pursuant to Article 9(2)(a) of the GDPR. Acconsento espressamente al trattamento di eventuali dati relativi alla salute o di altre categorie particolari di dati personali volontariamente forniti in questo modulo, al fine di valutare e gestire la mia richiesta di servizi psicologici, ai sensi dell’art. 9(2)(a) del GDPR.

Any consent given may be withdrawn at any time by writing to angelo@angelomussoni.org, without prejudice to the lawfulness of prior processing.

I consensi prestati possono essere revocati in qualsiasi momento scrivendo a angelo@angelomussoni.org, senza pregiudizio per la liceità del trattamento precedente.

First Contact Form / Modulo di Primo Contatto — Dr. Angelo Mussoni