INFORMATIONS REQUISES POUR LA PREPARATION DU DOSSIER DE DEMANDE D'ASILE DANS LE PORTAIL D'IRCC ET DU FONDEMENT DE LA DEMANDE D'ASILE
1. Informations inscrites dans le passeport
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
-
Month
-
Day
Year
Date
Sexe:
Homme
Femme
Numéro de passeport:
Date d'émission:
-
Month
-
Day
Year
Date
Date d'expiration:
-
Month
-
Day
Year
Date
Pays émetteur:
Lieu où se trouve ce document :
2. Informations sur le document d'identité de demandeur d'asile (« papier brun »)
(À remplir uniquement 1. si vous avez ce document d'identité de demandeur d'asile ou 2. si vous avez déposé la demande d'asile à un point d'entrée (terrestre ou aéroport)
Numéro d'Identificateur Unique de Client (IUC) :
N° de demande (ce numéro commence par L) :
Nationalité:
Ville et Pays de naissance :
Avez-vous une ou d'autres nationalités?
Mode d'acquisition (naissance, mariage, etc.) :
3. Données personnelles
a) Taille (veuillez spécifier en centimètres ou en pouces) :
b) Couleur des yeux:
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c) Avez-vous déjà utilisé d'autres noms? Oui Non Si oui, précisez :
4. Coordonnées (au Canada)
Adresse (au Canada)
Addresse
Street Address Line 2
Ville
Province
Code Postal
Numéro de téléphone:
Format: (000) 000-0000.
Depuis quand vivez-vous à cette adresse ? :
-
Month
-
Day
Year
Date
Votre adresse postale est-elle identique à votre adresse résidentielle ?
Oui
Non
Si non, pour votre adresse postale, veuillez indiquer:
Adresse
Street Address Line 2
Ville
Province
Code Postal
Courriel :
example@example.com
5. Langue
Quelle est votre langue maternelle ?
Parlez-vous d'autres langues ou dialecte:
Quelle langue souhaitez-vous qu'on utilise pour des communications avec vous et pour l'entrevue?
Français
Anglais
Si vous ne comprenez ni le français ni l'anglais, vous pouvez avoir droit à un interprète pour l'audience. Indiquez la langue ou le dialecte que vous voulez utiliser; si vous n'avez pas besoin d'interprète, écrivez S.O. (sans objet):
6. Adresses où vous avez vécu des 10 dernières années
(Dressez la liste des adresses où vous avez vécu depuis les 10 dernières années en commençant par l'adresse la plus récente; prière de ne pas laisser de période non couverte; éviter d'avoir des périodes sans adresse, sauf durant la période de voyage au Canada; si nécessaire utiliser la dernière page de ce formulaire pour ajouter des informations supplémentaires)
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Rows
Début (AAAA- MM)
Fin (AAAA- MM)
Statut dans ce pays
Adresse
Ville
Pays
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7. Documents de voyage et identité
Passeport supplémentaire
Avez-vous un autre passeport non présenté à l'immigration?
Oui
Non
Si oui veuillez fournir les informations suivantes :
Numéro de ce passeport :
Date d'émission :
-
Month
-
Day
Year
Date
Date d'expiration :
-
Month
-
Day
Year
Date
Pays émetteur:
Lieu où se trouve ce document :
Carte d'identité
Possédez-vous une carte d'identité?
Oui
Non
Si oui veuillez fournir les informations suivantes :
Numéro du document:
Date d'émission :
-
Month
-
Day
Year
Date
Date d'expiration :
-
Month
-
Day
Year
Date
Pays émetteur:
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Lieu où se trouve ce document :
8. État matrimonial
Quel est votre état matrimonial actuel ? Jamais marié(e), marié(e), conjoint(e) de fait, divorcé (e), séparé(e), veuf (ve)
Jamais marié(e)
marié(e)
conjoint(e) de fait
divorcé (e)
séparé(e)
veuf (ve)
Date du début de votre statut matrimonial actuel :
-
Month
-
Day
Year
Date
9. Informations sur la famille
Rows
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
1
9. Informations sur la famille
(Veuillez indiquer les noms de tous les membres de votre famille : père, mère, conjoint (e), enfant(s) biologiques, enfants adoptés ou enfants de votre partenaire, frères et sœurs y compris les demi-frères et les demi-sœurs); si nécessaire utiliser les espaces supplémentaires à la fin de ce document.
Rows
Relation (père, mère, conjoint(e), enfant, frère ou sœur
Nom
Prénom
Date de naissance (année, mois, jour)
Pays de naissance
Adresse actuelle
Si décédé (e) Lieu et date de décès
1
2
3
4
5
6
7
8
Y-a-t-il des enfants de moins de 18 ans qui demandent l'asile avec vous? Oui Non
Oui
Non
Si oui, veuillez indiquer la situation qui s'applique à vous :
1. Je suis le parent de l'enfant et l'autre parent est au Canada Oui Non
Oui
Non
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2. Je suis le parent de l'enfant et l'autre parent n'est pas au Canada. J'ai des documents juridiques ou un consentement écrit qui m'autorisent à m'occuper de l'enfant ou à voyager avec lui (elle)?
Oui
Non
a. Si la réponse est oui, quel(s) document(s) avez-vous?
b. Si la réponse est non, pourquoi n'avez-vous pas ce document?
3. Je ne suis pas le parent de l'enfant, j'ai des documents juridiques ou un consentement écrit qui m'autorisent à m'occuper de l'enfant ou à voyager avec lui (elle)?
Oui
Non
a. Si la réponse est oui, quel(s) document(s) avez-vous?
b. Si la réponse est non, pourquoi n'avez-vous pas ce document?
10. Étapes du voyage au Canada
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(Dressez la liste de toutes les étapes du voyage qui vous a conduit au Canada dans un ordre chronologique; ne pas laisser de périodes non couvertes)
Rows
Étapes
Date de départ
Aéroport, Ville et pays de départ
Mode de voyage : Par avion? Voie terrestre ? Par Bateau ?
Date d'arrivée
Aéroport, Ville et pays d'arrivée
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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