Aanmelden als Bergkerkvriend
Met uw bijdrage ondersteunt u de culturele activiteiten in de Bergkerk
Naam.
*
Voornaam of voorletter(s) en evt. tussenvoegsel
Achternaam
Adres
*
Straatnaam + huisnummer
Postcode
*
Woonplaats
*
E-mailadres
*
Hoeveel wilt u per jaar bijdragen? (€ 10 / € 25 / € 50 / ander bedrag)
*
Vul een bedrag in zonder € - teken (minimaal € 10)
Bankrekeningnummer (IBAN)
(Alleen invullen bij automatische incasso)
Tenaamstelling bankrekening
De naam/namen zoals op uw bankpas vermeld (alleen invullen bij automatische incasso)
Wilt u betalen met automatische incasso?
*
JA
NEE
(Als u hier 'JA' heeft geantwoord sturen wij u een machtigingsformulier voor de jaarlijkse incasso, als u 'NEE' heeft geantwoord sturen wij u jaarlijks een betalingsherinnering.)
Versturen
Should be Empty: