Souhlas s aplikací permanentního makeupu

Informovaný souhlas k aplikaci

Permanentního makeupu
Jméno a příjmení

Křestní jménoPříjmení
Datum narození

DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearden-měsíc-rok
Telefonní číslo

předvolbatelefonní číslo
Email
prosím, zadejte svojí platnou emailovou adresu
Vybrané ošetření:
Pokud jdete na jiné ošetření, prosíme vypsat
Jsem informovan/á o tom, že: Během nebo krátce po ošetření může dojít k zarudnutí nebo mírnému otoku, který po krátké době odezní. Na místech, na kterých byl aplikován pigment, se vytváří drobné stroupky, které není dovoleno násilně odlupovat či strhávat. Kresba provedená metodou permanentního make-upu je zprvu velmi výrazná/tmavá, po vyloupání stroupků zesvětlá a během procesu hojení, může ještě změnit svoji intenzitu. Proto je další aplikace možná nejdříve za 28 dní. Přibližně týden po aplikaci ( do vyloupání stroupků) není z hygienických důvodů doporučeno navštěvovat veřejné bazény, sauny a solária a je vhodné dbát zvýšených hygienických opatření!
Stvrzuji svým souhlasem, že jsem seznámen/a/ s metodou permanentního make-upu a že mi byly zodpovězeny všechny dotazy. Souhlasím s předem dohodnutým barevným odstínem a tvarem. Beru na vědomí, že každá barva může být na různé kůži jinak přijata a může být potřeba více korekcí.
Zdravotní anamnéza

pokud někde odpovíte ano, prosíme, rozveďte svojí odpověď ( jako jsou užívané léky, detaily alergie nebo poslední výskyt nemoci)
Žloutenka, HIV, TBC
Diabetes
Trpíte na keloidní jizvy nebo hyperpigmentací?
Alergie na jehly, dezinfekční prostředky, anestetika a pod.
Užíváte léky na ředění krve?
Trpíte poruchou krvetvorby, nebo poruchou srážlivosti krve?
Trpíte na opary? Herpes simplex/zoster?
Jste nebo myslíte si, že byste mohla být těhotná, kojíte?
Nosíte kontaktní čočky?
Máte botox nebo výplně?
Trpíte epilepsií?
Máte zdravotní problémy, o kterých bychom měli vědět?
Pokud jste někde odpovídáte "ano", prosíme, rozvěďte Vaší odpověď do volného řádku. Např. poslední výskyt nemoci, alergie, druh léků, které užíváte.
Zaškrtněte, pokud se Vás to týká
Zaškrtněte, pokud se Vás to týká

V případě, že jste v minulosti prodělala opar - Herpes simplex/zoster je při provedení PMU rtů možné jen s premedikací léku HERPESIN, aby se předešlo vzniku oparů! Výsevem oparů je výrazně narušen průběh a délka hojení a uložení pigmentu v místě aplikace PM i jeho okolí. Takže je nutno počítat s delším a bolestivým průběhem hojení a zároveň s nedostatečným vykreslením mikropigmentace!
Máte mikropigmentaci v ošetřované partii již z minulosti? Pokud ano, prosím uvěďte, kdy byla asi naposledy provedena.
Jak jste se o nás dozvěděl/a?

Jiné
Níže souhlasím s:

prosím, zaškrtněte souhlasy níže
Zaškrtněte, pokud souhlasíte

Toto ujednání jsem četl/a a nechávám si provést zákrok z vlastního přesvědčení a na vlastní riziko. Stvrzuji svým podpisem, že jsem nezamlčel/a žádné informace, které by bránily výkonu PM. Znamenalo by to úmyslné poškození ošetřujícího personálu. Jsem seznámen/a s cenou výkonu i následné korekce, s domácím ošetřováním po provedení PM a možných nežádoucích jevech.
Zaškrtněte, pokud souhlasíte
Zaškrtněte, prosím
podpis

svým podpisem stvrzuji, že jsem nic nezamlčel/a a uděluji výše zaškrtnuté souhlasy
Datum

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDatum
Should be Empty:

Informovaný souhlas k aplikaci

Zdravotní anamnéza

Níže souhlasím s: