Informovaný souhlas k aplikaci
Permanentního makeupu
Jméno a příjmení
*
Křestní jméno
Příjmení
Datum narození
-
Day
-
Month
Year
den-měsíc-rok
Telefonní číslo
*
-
předvolba
telefonní číslo
Email
prosím, zadejte svojí platnou emailovou adresu
Vybrané ošetření:
pudrové obočí
permanentní rty
meziřasová oční linka
pudrová oční linka
jiné
Pokud jdete na jiné ošetření, prosíme vypsat
Jsem informovan/á o tom, že: Během nebo krátce po ošetření může dojít k zarudnutí nebo mírnému otoku, který po krátké době odezní. Na místech, na kterých byl aplikován pigment, se vytváří drobné stroupky, které není dovoleno násilně odlupovat či strhávat. Kresba provedená metodou permanentního make-upu je zprvu velmi výrazná/tmavá, po vyloupání stroupků zesvětlá a během procesu hojení, může ještě změnit svoji intenzitu. Proto je další aplikace možná nejdříve za 28 dní. Přibližně týden po aplikaci ( do vyloupání stroupků) není z hygienických důvodů doporučeno navštěvovat veřejné bazény, sauny a solária a je vhodné dbát zvýšených hygienických opatření!
*
Ano
Stvrzuji svým souhlasem, že jsem seznámen/a/ s metodou permanentního make-upu a že mi byly zodpovězeny všechny dotazy. Souhlasím s předem dohodnutým barevným odstínem a tvarem. Beru na vědomí, že každá barva může být na různé kůži jinak přijata a může být potřeba více korekcí.
*
Ano
Zdravotní anamnéza
pokud někde odpovíte ano, prosíme, rozveďte svojí odpověď ( jako jsou užívané léky, detaily alergie nebo poslední výskyt nemoci)
Žloutenka, HIV, TBC
Ano
Diabetes
Ano
Trpíte na keloidní jizvy nebo hyperpigmentací?
Ano
Alergie na jehly, dezinfekční prostředky, anestetika a pod.
Ano
Užíváte léky na ředění krve?
Ano
Trpíte poruchou krvetvorby, nebo poruchou srážlivosti krve?
Ano
Trpíte na opary? Herpes simplex/zoster?
Ano
Jste nebo myslíte si, že byste mohla být těhotná, kojíte?
Ano
Nosíte kontaktní čočky?
Ano
Máte botox nebo výplně?
Ano
Trpíte epilepsií?
Ano
Máte zdravotní problémy, o kterých bychom měli vědět?
Ano
Pokud jste někde odpovídáte "ano", prosíme, rozvěďte Vaší odpověď do volného řádku. Např. poslední výskyt nemoci, alergie, druh léků, které užíváte.
Zaškrtněte, pokud se Vás to týká
Pokud jste se léčil/a s pro onkologické onemocnění, uběhnul minimálně rok od ukončení léčby.
Zaškrtněte, pokud se Vás to týká
V případě, že jste v minulosti prodělala opar - Herpes simplex/zoster je při provedení PMU rtů možné jen s premedikací léku HERPESIN, aby se předešlo vzniku oparů! Výsevem oparů je výrazně narušen průběh a délka hojení a uložení pigmentu v místě aplikace PM i jeho okolí. Takže je nutno počítat s delším a bolestivým průběhem hojení a zároveň s nedostatečným vykreslením mikropigmentace!
Máte mikropigmentaci v ošetřované partii již z minulosti? Pokud ano, prosím uvěďte, kdy byla asi naposledy provedena.
Jak jste se o nás dozvěděl/a?
Facebook
Leták
Intagram
Doporučení
Jiné
Níže souhlasím s:
prosím, zaškrtněte souhlasy níže
Zaškrtněte, pokud souhlasíte
*
Toto ujednání jsem četl/a a nechávám si provést zákrok z vlastního přesvědčení a na vlastní riziko. Stvrzuji svým podpisem, že jsem nezamlčel/a žádné informace, které by bránily výkonu PM. Znamenalo by to úmyslné poškození ošetřujícího personálu. Jsem seznámen/a s cenou výkonu i následné korekce, s domácím ošetřováním po provedení PM a možných nežádoucích jevech.
Zaškrtněte, pokud souhlasíte
Souhlasím s focením/natáčením a použitím fotek/videí pro prezentaci salonu zejména na sociálních sítích a Webu pro ukázku reference prací.
Zaškrtněte, prosím
*
Souhlasím s použitím osobních údajů, jejichž nakládání se řídí podmínkami uvedenými na glowbyaja.cz/ochrana-osobnich-udaju-a-gdpr/
podpis
*
svým podpisem stvrzuji, že jsem nic nezamlčel/a a uděluji výše zaškrtnuté souhlasy
Datum
*
-
Month
-
Day
Year
Datum
Odeslat
Odeslat
Should be Empty: