Informovaný souhlas k aplikaci
Mikrojehličkování/nanojehličkování nebo BB GLOW
Jméno a příjmení
*
Křestní jméno
Příjmení
Datum narození
-
Month
-
Day
Year
den-měsíc-rok
Telefonní číslo
*
-
předvolba
telefonní číslo
Email
prosím, zadejte svojí platnou emailovou adresu
Jaký je Váš aktuální zdravotní stav?
*
dobrý
momentálně se necítím dobře
špatný
Zdravotní anamnéza
pokud někde odpovíte ano, prosíme, rozveďte svojí odpověď ( jako jsou užívané léky, detaily alergie nebo poslední výskyt nemoci)
Žloutenka, HIV, TBC
Ano
Diabetes
Ano
Trpíte na keloidní jizvy nebo hyperpigmentací?
Ano
Alergie na jehly, dezinfekční prostředky, anestetika a pod.
Ano
Užíváte léky na ředění krve?
Ano
Máte lupenku, exém nebo jinou kožní chorobu?
Ano
Absolvoval/a jste v minulosti mezoterapii nebo BB Glow, případně permanentní makeup?
Ano
Užíváte steroidy, retinoidy, antibiotika nebo psychofarmaka?
Ano
Trpíte na opary? Herpes simplex/zoster?
Ano
Jste nebo myslíte si, že byste mohla být těhotná, kojíte?
Ano
Objevila se u Vás citlivost na kosmetické produkty?
Ano
Máte dermální zákroky, které jsou ještě přítomné v pokožce? Botox, výplně, mezonitě a podobně?
Ano
Trpíte epilepsií?
Ano
Máte zdravotní problémy, o kterých bychom měli vědět?
Ano
Pokud jste někde odpovídáte "ano", prosíme, rozvěďte Vaší odpověď do volného řádku. Např. poslední výskyt nemoci, alergie, druh léků, které užíváte.
Zaškrtněte, pokud se Vás to týká
Pokud jste se léčil/a s pro onkologické onemocnění, uběhnul minimálně rok od ukončení léčby.
Jak jste se o nás dozvěděl/a?
Facebook
Leták
Intagram
Doporučení
Jiné
Péče po BB Glow:
1. DEN 12 hodin se nedotýkejte ošetřené oblasti. Umyjte si obličej jen převařenou vodou (bez čisticích přípravků) a naneste na něj After care krém. Nepoužívejte make-up. 2. - 3. DEN Umyjte si obličej jen převařenou vodou (bez čisticích přípravků) a naneste na něj After care krém 3-krát denně. Nepoužívejte make-up. 5. - 10. DEN Umyjte si obličej převařenou vodou nebo použijte velice jemné odličovací prostředky. Použijte krém s SPF 50+. PŘÍSNĚ ZAKÁZANÉ jsou: • solárium, sauna, bazény prvních 10 dní od procedury. • opalování. • 14 dní nepoužívejte pleťové peelingy. • 3 dny nepoužívejte make-up. • po 3 dnech nanášejte pod základní make-up větší množství krému s ochranným faktorem. • používejte krém s ochranným faktorem SPF50+, pokud jedete k moři
*
Byla jsem seznámena s procedurou „BB Glow“, souhlasím bez výhrad s provedením procedury. Byl/a jsem poučena o následné péči. Jsem si vědom/a, že při nedodržení následné doporučené péče nemůže kosmetička zaručit kvalitu provedené práce. V případě přecitlivělosti nebo alergické reakce imunitního systému, odpovídám za svůj zdravotní stav.
Níže souhlasím s:
prosím, zaškrtněte souhlasy níže
Zaškrtněte, prosím
*
Toto ujednání jsem četl/a a nechávám si provést zákrok z vlastního přesvědčení a na vlastní riziko. Stvrzuji svým podpisem, že jsem nezamlčel/a žádné informace, které by bránily výkonu mikrojehličkování nebo nanojehličkování./ BBGLOW. Znamenalo by to úmyslné poškození ošetřujícího personálu. Jsem seznámen/a s cenou výkonu i následné dalších aplikací.
Zaškrtněte, prosím
Souhlasím s focením nebo natáčením a použitím fotek/videí pro prezentaci salonu zejména na sociálních sítích a Webu pro ukázku reference prací.
Zaškrtněte, prosím
*
Souhlasím s použitím osobních údajů, jejichž nakládání se řídí podmínkami uvedenými na glowbyaja.cz/ochrana-osobnich-udaju-a-gdpr/
podpis
*
svým podpisem stvrzuji, že jsem nic nezamlčel/a a uděluji výše zaškrtnuté souhlasy
Datum
*
-
Month
-
Day
Year
Datum
Odeslat
Odeslat
Should be Empty: