(padre/madre/paciente/tutor legal), autorizo a Cobb Speech and Language Services a proporcionar los servicios apropiados de terapia del habla a
(nombre del niño/paciente). Entiendo que la atención será brindada por terapeutas debidamente capacitados y con licencia. Reconozco y acepto que tengo el derecho de rechazar el tratamiento o cancelar los servicios en cualquier momento, notificándolo por escrito. También entiendo que la clínica tiene el derecho de terminar los servicios notificándome dicha decisión. Comprendo que no se ofrece ninguna garantía sobre los resultados o la efectividad del tratamiento terapéutico para el paciente mencionado.

Entiendo que durante la terapia a menudo se utilizan actividades de movimiento corporal (motricidad gruesa), como columpiarse, correr, escalar, saltar u otras actividades físicas, para ayudar a trabajar diferentes habilidades. Doy mi consentimiento para que estas actividades formen parte de la terapia. Reconozco que participar en estas actividades conlleva cierto riesgo físico y acepto no responsabilizar a Cobb Speech and Language Services, ni a sus empleados o terapeutas, por lesiones que puedan ocurrir.

Entiendo que las sesiones de terapia pueden realizarse fuera de la clínica, incluyendo, entre otros lugares, guarderías, preescolares, centros de ABA u otros espacios comunitarios, donde pueden estar presentes personas que no forman parte del tratamiento, como familiares, cuidadores o personal. Reconozco que estos lugares pueden tener riesgos adicionales que no están bajo el control de Cobb Speech and Language Services. Acepto que Cobb Speech and Language Services no es responsable por accidentes, lesiones o daños que ocurran durante sesiones de terapia en lugares fuera de la clínica, incluyendo aquellos causados por el entorno, otras personas o situaciones fuera del control directo del terapeuta.

Autorizo al paciente mencionado a participar en sesiones de terapia en entornos naturales, como guarderías, preescolares, centros ABA y otros espacios comunitarios, según lo considere apropiado el terapeuta. Entiendo que en estos lugares pueden estar presentes otras personas, como niños, hermanos, padres, maestros y profesionales supervisados, incluyendo internos o estudiantes en práctica. Reconozco que la privacidad puede ser limitada en estos entornos y doy mi consentimiento para que se comparta información básica relacionada con la terapia con personas relevantes (por ejemplo, maestros, asistentes o administradores) cuando sea necesario para apoyar los objetivos terapéuticos. Entiendo que esta información solo se compartirá de acuerdo con las leyes de privacidad aplicables, incluyendo HIPAA y FERPA.

Doy permiso a los representantes de esta clínica para tomar fotografías y/o grabar videos de mi hijo durante sesiones de terapia del habla, terapia ocupacional o evaluaciones. Entiendo que este material puede usarse para educación de los cuidadores y también para fines promocionales o publicitarios del negocio (incluyendo volantes, folletos, videos, redes sociales, sitios web y otros materiales de mercadeo), así como para capacitación de empleados. Reconozco que otorgar este permiso es OPCIONAL y que la terapia o evaluación de mi hijo no se verá afectada si decido no autorizarlo. Entiendo que puedo retirar este permiso en cualquier momento notificándolo por escrito y que también puedo negarme a que mi hijo aparezca en materiales publicitarios de la clínica.

Acepto que cualquier reclamación legal contra Cobb Speech and Language Services, sus terapeutas, empleados, propietario o compañías afiliadas se resolverá mediante arbitraje obligatorio, de acuerdo con las reglas de la Asociación Americana de Arbitraje y bajo las leyes del estado de Georgia. Entiendo que el arbitraje es una decisión final y vinculante. Acepto pagar los costos del arbitraje, a menos que el árbitro determine lo contrario. También acepto que, si mis reclamaciones no tienen éxito, seré responsable de pagar las tarifas de arbitraje y una parte de los honorarios de abogados de Cobb Speech and Language Services.

En caso de una emergencia médica durante la terapia, doy permiso para que se busque atención médica de emergencia inmediata para el paciente, ya sea en un hospital, con un médico u otro proveedor de salud, según sea necesario. Entiendo que este consentimiento aplica a situaciones que pongan en riesgo la vida o la seguridad del paciente. Reconozco que Cobb Speech and Language Services hará esfuerzos razonables para notificarme a mí o al contacto de emergencia designado lo antes posible. Entiendo que soy responsable de cualquier costo relacionado con la atención médica de emergencia proporcionada por proveedores externos.

Doy mi consentimiento para que Cobb Speech and Language Services se comunique conmigo o con cualquier otro tutor legal listado en este documento por correo electrónico, teléfono o mensajes de texto. Entiendo que estas comunicaciones. pueden incluir recordatorios de citas, información del seguro, avisos de pago y asuntos relacionados con la atención clínica. Reconozco que la clínica puede dejar mensajes de voz, enviar mensajes de texto o correos electrónicos sobre estos temas. Este consentimiento es válido desde la fecha de la firma hasta que los servicios sean cancelados, y entiendo que puedo retirarlo en cualquier momento por escrito. Retirar el consentimiento no afectará los servicios ya proporcionados, pero puede cambiar la forma en que se realicen futuras comunicaciones.

He leído y entiendo las políticas anteriores y acepto los términos aquí descritos.