AVISO DE PRIVACIDAD AGRADECIMIENTO
Nombre del Paciente
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Last Name
ISN
Fecha de nacimiento
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Como paciente nuevo o que regresa, doy mi consentimiento y acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad de Carolina Speech Connections. Entiendo que el aviso explica mis derechos a la privacidad con respecto a mi información de salud protegida y proporciona información y una descripción de cómo se puede usar y divulgar mi información de salud. Mis solicitudes se registran a continuación. Acepto que Carolina Speech Connections, PLLC, pueda comunicarse conmigo electrónicamente a los números de teléfono y / o direcciones de correo electrónico que he proporcionado o utilizado para contactar a su personal, a menos que haya solicitado un medio de comunicación más confidencial por escrito. Al aceptar las comunicaciones electrónicas, entiendo que no se pueden garantizar como formas seguras de comunicación.
Personas adicionales autorizadas para tener acceso a mi registro de salud:
Personas o entidades que no tienen derecho a tener acceso a mi historia clínica
Paciente / Representante autorizado:
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Relación con el Paciente:
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Carolina Speech Connections, PLLC
115 Henderson St. Ste. 103. Monroe NC 28112
704-233-3434
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