Formulaire d'inscription au Séminaire Accompagnement Juste - Registration Form for the Conscious Care Seminar

Formulaire d'inscription au Séminaire Accompagnement Juste - Registration Form for the Conscious Care Seminar
Pour participer à ce séminaire, il est nécessaire
d'avoir suivi au moins un Séminaire Alchimie de la Vie.

To participate in this seminar, it is necessary
to have completed at least one Alchimie de la Vie seminar.
Avez-vous déjà suivi un séminaire Alchimie de la Vie ? - Have you already attended an Alchemy of Life seminar?
*

Oui - YesNon - No
Si oui, précisez quand et où - If yes, please specify when and where :*
____________________________

Merci pour l'intérêt que vous portez à nos séminaires de développement personnel.

Nous tenons à vous faire prendre conscience que les travaux énergétiques qui sont vécus lors de nos séminaires peuvent avoir des répercussions sur les équilibres et déséquilibres physiques et psychiques.

Par le biais de ce questionnaires nous prennons connaissance de votre parcours ainsi que de là ou vous en êtes aujourd'hui, merci de lire les questions et de remplir votre demande aussi clairement et simplement que possible.

Thank you for your interest in our personal development seminars.
We would like to make you aware that the energy work experienced during our seminars may have repercussions on physical and mental balance and imbalance.
Through this questionnaire, we learn about your background and where you are today. Please read the questions and fill out your application as clearly and simply as possible.
I. Informations personnelles / Personal details
Prénom & Nom / First name & Last name*

Prénom - First nameNom de famille - Last name
Date de naissance / Birthday*

DayMonthYear
Téléphone / Phone number*

Pays - CountryNumero +00
E-mail*
Où la confirmation sera envoyée - Confirmation will be send there
Adresse - Address*

Adresse - Address

Adresse - Address
Ville - CityPostal / Zip Code
Nationalité - Nationality*
Genre - Gender*

[object Object],[object Object],[object Object]
Profession(s)*
Situation*
Enfant(s) - Child(ren)*

[object Object],[object Object],[object Object]
Comment avez-vous entendu parler de cette formation? - How did you hear about this event?*
Contact en cas d'urgence - Contact in case of emergency*

Prénom - First nameNom de famille - Last name
Téléphone du contact d'urgence - Emergency contact's phone*

Pays - CountryNumero +00
III. Informations médicales / Medical informations
Recevez-vous actuellement les soins d'un médecin ou d'un praticien de santé naturelle ? - Are you currently receiving care from a doctor or natural health practitioner?*

Oui / YesNon / No
Si oui, précisez, et pour quelle(s) raison(s) ? - If so, please specify, and for what reason(s)?*
Prenez-vous actuellement des médicaments, des plantes ou autres suppléments ? - Are you currently taking any medications, herbal remedies, or other supplements?*

Oui / YesNon / No
Si oui, lesquels ? dans quel cadre ? - If so, which ones? In what context? *
Etes vous fumeur/vapoteur ? - Are you a smoker/vaper?*

Oui / YesNon / No
Si oui, précisez : quantité, nature ? - If yes, please specify: quantity, type?*
Consommez vous de l'alcool ou des drogues ? - Do you consume alcohol or drugs?*

Oui / YesNon / No
Si oui, précisez : quantité, nature ? - If yes, please specify: quantity, type?*
Avez vous des intolérances alimentaires ? - Do you have any food intolerances?*
Y a-t-il quelque chose dans votre vie actuelle qu'il est important pour nous de savoir et qui pourrait affecter votre capacité à vous engager à être pleinement présent dans cette formation ? - Is there anything in your current life that is important for us to know and that could affect your ability to commit to being fully present in this training?*
Indiquez toute autre chose que vous pensez que nous devrions savoir à votre sujet. - Please indicate anything else you think we should know about you.*
IV. Signature
Merci beaucoup d'avoir pris le temps de répondre !

En signant (en tapant votre nom légal) dans l'espace ci-dessous, vous certifiez que toutes les informations sont correctes et que vous êtes la personne qui remplit cette demande. Lorsque vous appuyez sur le bouton "Envoyer", vous recevez un courriel confirmant la réception de votre demande.

Thank you very much for taking the time to respond!

By signing (typing your legal name) in the space below, you certify that all information is correct and that you are the person completing this request. When you press the “Submit” button, you will receive an email confirming receipt of your request.
Signature du participant / Participant's signature*
Should be Empty:

Formulaire d'inscription au Séminaire Accompagnement Juste - Registration Form for the Conscious Care Seminar

Avez-vous déjà suivi un séminaire Alchimie de la Vie ? - Have you already attended an Alchemy of Life seminar?

I. Informations personnelles / Personal details

III. Informations médicales / Medical informations

IV. Signature