• Formularz zgłoszeniowy

  • osoby ubiegającej się o wsparcie w ramach projektu:

    CYFROWO NIEWYKLUCZENI

  • Image field 69
  • Image field 7
  • Image field 76

  • Informacje podstawowe

  • Obywatelstwo*
  •  - -
  • Płeć*
  • Wykształcenie*

  • Adres zamieszkania i dane kontaktowe osoby składającej zgłoszenie

    Należy wpisać dane w oparciu o zaświadczenia
  • Format: 000-000-000.

  • Status w chwili przystąpienia do projektu

  • Osoba z niepełnosprawnościami*

  • Kwestionariusz

  • Czy posiada Pan/Pani dostęp do Internetu w miejscu zamieszkania?*
  • Czy dysponuje Pan/Pani urządzeniem umożliwiającym korzystanie z Internetu (np. komputer, smartfon, tablet)?*
  • Czy korzysta Pan/Pani z Internetu na co dzień?*
  • Czy potrafi Pan/Pani samodzielnie utworzyć konto e-mail i odbierać wiadomości?*
  • Czy potrafi Pan/Pani załatwić sprawy urzędowe przez Internet (np. ePUAP, e-PIT, profil zaufany)?*
  • Czy prowadzi Pan/Pani działalność rolniczą?*
  • Czy objęta jest Pan/Pani opieką ośrodków pomocy społecznej?*
  • Czy ukończył(a) Pan/Pani 55 rok życia?*
  • Czy mieszka Pan/Pani na terenach wiejskich?*
  • Czy doświadcza Pan/Pani trudności zdrowotnych utrudniających korzystanie z technologii cyfrowych?*
  • Czy obecnie doświadcza Pan/Pani kryzysu bezdomności lub nie posiada stałego miejsca zamieszkania?*
  • Czy trudna sytuacja finansowa wpływa na Pana/Pani możliwość zakupu sprzętu lub korzystania z Internetu?*
  • Czy ocenia Pan/Pani swoje umiejętności cyfrowe jako niskie lub niewystarczające?*
  • Czy jest Pan/Pani osobą bezrobotną lub też bierną zawodowo?*
  • Czy wykonuje Pan/Pani działalność o charakterze robotniczym?*

  • Oświadczenie

  • Oświadczam, że:

    1. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w projekcie „CYFROWO NIEWYKLUCZENI” Inwestycja C2.1.3. KPO zawartymi w Regulaminie projektu i akceptuję jego postanowienia w odniesieniu do własnej osoby.
    2. Zostałem/am poinformowany/a, że przedmiotowy projekt finansowany ze środków Instrumentu na Rzecz Odbudowy i Wzmacniania Odporności w ramach Krajowego Planu Odbudowy i Wzmacniania Odporności.
    3. Zostałem/am poinformowany/a, że Organizatorem projektu jest Fundacja Centrum Szkoleń i Innowacji wraz z Partnerem: Fundacja E-Prosperity
    4. Spełniam wszystkie kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w ww. projekcie i zgodnie z wymogami Regulaminu projektu jest uprawniony/a do uczestnictwa w nim.
    5. Wyrażam zgodę na prowadzenie dalszego postępowania rekrutacyjnego w stosunku mojej osoby.
    6. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora projektu o wszelkich zmianach danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym.
    7. Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji drogą telefoniczną i/lub elektroniczną (e-mail).
    8. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora projektu.
    9. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych, etnicznych, dotyczących stanu zdrowia, itp.
    10. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
    11. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Zarządzającej.
    12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
    13. Administratorem danych jest FUNDACJA E – PROSPERITY z siedzibą w Lublinie (NIP 7123281081, KRS 0000473705, REGON 061599660). Dane będą administrowane zgodnie z zapisami w Regulaminie.
    14. Uprzedzony/uprzedzona o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
    15. Zapoznałem się z treścią Klauzuli informacyjnej dostępnej na stronie https://eprosperity.eu

  • Dziękujemy za wypełnienie formularza

  • Should be Empty: