Clone of Formulaire d'inscription UN MIRACLE A LA FOIS

1

Ce court formulaire aidera Michel Villacorta à mieux vous connaître avant votre rencontre et lui permettra de compléter votre inscription.

Si vous rencontrez des difficultés avec l'utilisation de ce formulaire, merci de vérifier la version de votre navigateur web (fonctionne sur Chrome, Firefox, Safari & Edge) mais également votre connexion Internet.

En cas de problème persistant, vous pouvez envoyer un email à l'adresse : mv@michelvillacorta.com

Nous vous enverons alors un formulaire en format Word.

Merci !

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Votre nom et prénom* Ce champ est obligatoire.Cette question nous permet simplement d’identifier qui a rempli le formulaire.

3

Votre adresse email* Ce champ est obligatoire.Cette question nous permet de vous contacter et de vous confirmer la bonne réception de vos réponses.

4

Votre numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.Cette question nous permet de vous contacter plus facilement pour vous envoyer toutes les infos importantes.

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Votre profession

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Les raisons qui ont déclenché votre intérêt pour cet atelier-expérience ?

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Que voulez vous améliorer, faire évoluer, transformer, travailler pendant cette journée?

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Avez-vous des problèmes de santé ? Si oui, de quel ordre ?Les informations demandées dans cet encadré sont facultatives, car relatives à la loi sur la Protection de la Vie Privée, cependant, elles attirent l’attention des responsables de l’équipe pédagogique en permettant de tenir compte, durant l'atelier-expérience, de certains éléments qui peuvent être importants. Ces informations sont confidentielles et détruites dès la fin de la journée.

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Problèmes cardiaques, troubles nerveux quelconques, épilepsie, schizophrénie, autres...?

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Prenez-vous des médicaments du type antidépresseurs, anxiolytiques ou autres ?

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Avez-vous déjà pratiqué l’hypnose ou un autre type de thérapie ?

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IMPORTANT ! Les organisateurs se réservent le droit de demander aux participants un certificat médical et/ou de bonne vie et mœurs.

Cette journée ne se substitue pas à un quelconque traitement médical et/ou suivi psychologique !

Nous vous demandons de prendre connaissance de nos conditions générales de participation : Cliquez-ici

Toutes ces informations sont confidentielles et vous avez un droit de regard pour y apporter les modifications souhaitées.

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Conditions Générales de Participation & Document importants

Je soussigné avoir répondu sincèrement et correctement à ce questionnaire

Je soussigné avoir pris connaissance des documents importants envoyé