MAINTAIN | Reha-Anmeldeformular
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Kostenträger & Versicherung
Angaben zum Kostenträger und zur Versicherung des Patienten.
Kostenträger
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Privat
Selbstzahler
Krankenkasse
Berufsgenossenschaft
DRV Bund
DRV Hessen
Sonstige
Kostenübernahmeantrag gestellt am
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Krankenkasse
Patient hat übergangsweise ein Heilmittel-Rezept
Ja
Nein
Versicherungsnummer
Patientendaten
Persönliche Angaben und Kontaktdaten des Patienten.
Nachname
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Vorname
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Geburtsdatum
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Divers
E-Mail
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Telefonnummer
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Sonstiges
Land
Diagnose & Medizinische Angaben
Medizinische Informationen und Diagnosen.
Diagnose
ICD-10-GM
OP-Stand
konservativ
post-OP
OP-Tag
.
Tag
.
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Entlassungstag
.
Tag
.
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Klinikaufenthalt
Angaben zum stationären Aufenthalt.
Überweisende Klinik
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Ansprechpartner E-Mail
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Reha-Planung
Angaben zur geplanten Rehabilitation.
Standortwahl
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Frankfurt
Anreise
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Eigenständig
Fahrdienst (Umkreis 30km)
Voraussichtlicher Rehabeginn
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Bemerkung
Abschluss
Bitte bestätigen Sie die Angaben und unterzeichnen Sie das Formular.
Bearbeitende Person
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Vorname
Nachname
Der Patient / die Patientin wurde über die Datenschutzerklärung informiert und hat zugestimmt.
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Ja, bestätigt.
Der Sozialdienst darf zur Terminabsprache kontaktiert werden.
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Ja, bestätigt.
Der Patient / die Patientin darf direkt kontaktiert werden.
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Ja, bestätigt.
Rechtsverbindliche Unterschrift
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