Молба за лечение на зъби във ФДМ

1
ТВОИТЕ ИМЕНА* This field is required.
Име
Фамилия
2
Телефонен номер* This field is required.
За да можем да се свържем с теб
3
Възраст* This field is required.
4
В кой град се намирате* This field is required.
София
Пловдив
Варна
5
Приблизително колко оставащи зъби имате в устата си?* This field is required.
По-малко от 8 зъба
8-14 зъба
15-20 зъба
Над 20 зъба
6
Какви са Вашите оплаквания? Избери всички отговори които се отнасят за теб* This field is required.
Имам силно разрушени зъби
Имам подвижни зъби
Стоматолог ми е казвал, че имам зъби които трябва да се извадят
Имам болка, която се появява сама, без да дъвча или да ям (пулсира, буди ме нощем, идва на вълни)
Изпитвам болка при студено / топло, която изчезва почти веднага след като се появи
Изпитвам силна болка при студено / топло, която продължава повече от 10–15 секунди
Имам болка от зъб при захапване или натиск
Диагностициран съм с пулпит (възпален нерв)
Диагностициран съм с кариес или имам видими кариеси
Диагностициран съм с пародонтит
Венците ми кървят при миене на зъби и са чувствителни
7
От кои зъби имате оплаквания? (Избери всички които са валидни за теб)* This field is required.
Преден зъб ( резец )
Кучешки зъб
Предкътник
Кътник
Мъдрец
Не съм сигурен от кой зъб идва болката
8
Изберете всички дни и часови интервали в които можете да посещавате ФДМ. Точният час ще бъде уточнен директно със студента в рамките на избрания интервал.* This field is required.Лечението във ФДМ се извършва по фиксиран график. Всеки студент обикновено има 1–2 конкретни часа седмично или през седмица, в които може да приема пациенти. Моля, изберете само часовите интервали, в които реално можете да посещавате ФДМ не само веднъж, а при нужда и повторно. Например, ако студентът може да ви приеме в сряда в 11:30, следващият преглед най-вероятно отново ще бъде в сряда около 11:30. Това помага да ви насочим към студент, чийто график съвпада с вашата реална възможност за посещение.
Понеделник от 08:00 до 11:00
Понеделник от 11:00 до 13:00
Понеделник от 13:00 до 16:00
Вторник от 08:00 до 11:00
Вторник от 11:00 до 13:00
Вторник от 13:00 до 16:00
Сряда от 08:00 до 11:00
Сряда от 11:00 до 13:00
Сряда от 13:00 до 16:00
Четвъртък от 08:00 до 11:00
Четвъртък от 11:00 до 13:00
Четвъртък от 13:00 до 16:00
Петък от 08:00 до 11:00
Петък от 11:00 до 13:00
Петък от 13:00 до 16:00
9
Потвърждавате ли, че при контакт от студент по дентална медицина ще посетите ФДМ в посочените дни и часови интервали ?* This field is required.
Да, потвърждавам, че поемам ангажимент да се явя в посочените дни и часови интервали.
Не, не мога да поема този ангажимент (моля, прекрати попълването на молбата за лечение)
10
Потвърждаваш ли, че разбираш и приемаш условията за лечение във ФДМ? (Лечението се извършва от студент по дентална медицина, включително международен студент, под пряк контрол на преподавател. Всеки случай подлежи на клинично одобрение.)* This field is required.
Да — разбирам и съм съгласен/на с всички условия
Не съм съгласен/на с тези условия. (Спри да попълваш молбата)
11
Опишете със свои думи какъв е проблемът със зъбите Ви и какво точно Ви притеснява.* This field is required.
12
Защо искате да кандидатствате за лечение във Факултета по Дентална Медицина?* This field is required.
13
⚠️ ВАЖНО: Панорамната рентгенова снимка (ОПГ) е силно препоръчителна!

Тя ни позволява да видим точно какво се случва със зъбите Ви и да Ви свържем със студент според конкретния Ви случай.

Без снимка насочването е по-бавно, и по-неточно!

То се базира на предположения, което крие риск да бъдете насочени за едно лечение, а да се окаже, че имате нужда от друго.

Ако имате възможност, силно препоръчваме да направите ОПГ предварително!
14
Имате ли направена панорамна рентгенова снимка (ОПГ)?* This field is required.
Да, имам актуална панорамна снимка (под 6 месеца)
Имам панорамна снимка, но е по-стара (над 6 месеца)
Нямам, но мога да си направя
Нямам и не мога да си направя в момента
15
Ако имате рентгенова снимка - качете я тук или я изпратете по Viber на телефон +359886398571 - д-р Алексиев.
Drag and drop files here
Select files to upload
Browse Files
Cancelof
16
Можете ли да общувате на английски език?* This field is required.
Да
Малко. Разбирам английски но ми е слаб език.
Не
17
Съгласни ли сте да проведете кратък видео разговор (5–10 минути) с студента, преди да запазите час? Целта е да се запознаете, да зададете въпроси и да потвърдите часа.* This field is required.
Да, съгласен/на съм на кратък видео разговор преди часа.
Предпочитам само текстова комуникация по телефон или WhatsApp.
18
Should be Empty:

⚠️ ВАЖНО: Панорамната рентгенова снимка (ОПГ) е силно препоръчителна!