You can always press Enter⏎ to continue
Witaj
Wypełnij poniższy formularz zgłoszenia szkody samochodowej, aby przekazać szczegóły sprawy oraz niezbędne dokumenty. Po przesłaniu otrzymasz kopię zgłoszenia na e-mail.
23
Fragen
BEGINNEN
Language
Deutsch
Deutsch (Deutschland)
Polski
1
Czy jesteś klientem prywatnym czy firmowym?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Wybierz
Klient prywatny
Klient firmowy
Wybierz
Klient prywatny
Klient firmowy
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
2
Imię i nazwisko
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Imię
Nazwisko
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
3
Adres zleceniodawcy
Ulica
Nr domu
Miasto
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Kraj
Kod pocztowy
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstiges
Bitte auswählen
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstiges
Country
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
4
Telefon (z numerem kierunkowym)
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Kierunkowy
Numer telefonu
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
5
E-mail
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
przyklad@przyklad.com
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
6
Nazwa firmy
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
7
NIP
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Jeśli reprezentujesz firmę, wpisz NIP firmy.
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
8
Data wypadku
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Kiedy zdarzyła się kolizja?
.
Data
Dzień
Miesiąc
Rok
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
9
Miejsce wypadku
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
np. miasto, numer drogi
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
10
Nr rejestracyjny sprawcy wypadku
Proszę wpisać pełny numer rejestracyjny, uwzględniając spacje i myślniki
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
11
Rok produkcji
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
12
Status pojazdu
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Wybierz
Własność
Leasing
Kredyt
Wybierz
Własność
Leasing
Kredyt
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
13
Kraj rejestracji samochodu klienta
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Wybierz
🇦🇱 AL
🇦🇩 AD
🇦🇹 AT
🇧🇾 BY
🇧🇪 BE
🇧🇦 BA
🇧🇬 BG
🇭🇷 HR
🇲🇪 ME
🇨🇿 CZ
🇩🇰 DK
🇪🇪 EE
🇫🇮 FI
🇫🇷 FR
🇬🇷 GR
🇪🇸 ES
🇳🇱 NL
🇮🇪 IE
🇮🇸 IS
🇽🇰 XK
🇱🇮 LI
🇱🇹 LT
🇱🇺 LU
🇱🇻 LV
🇲🇰 MK
🇲🇹 MT
🇲🇩 MD
🇲🇨 MC
🇩🇪 DE
🇳🇴 NO
🇵🇱 PL
🇵🇹 PT
🇷🇴 RO
🇸🇲 SM
🇷🇸 RS
🇸🇰 SK
🇸🇮 SI
🇨🇭 CH
🇸🇪 SE
🇹🇷 TR
🇺🇦 UA
🇻🇦 VA
🇭🇺 HU
🇬🇧 GB
🇮🇹 IT
Wybierz
🇦🇱 AL
🇦🇩 AD
🇦🇹 AT
🇧🇾 BY
🇧🇪 BE
🇧🇦 BA
🇧🇬 BG
🇭🇷 HR
🇲🇪 ME
🇨🇿 CZ
🇩🇰 DK
🇪🇪 EE
🇫🇮 FI
🇫🇷 FR
🇬🇷 GR
🇪🇸 ES
🇳🇱 NL
🇮🇪 IE
🇮🇸 IS
🇽🇰 XK
🇱🇮 LI
🇱🇹 LT
🇱🇺 LU
🇱🇻 LV
🇲🇰 MK
🇲🇹 MT
🇲🇩 MD
🇲🇨 MC
🇩🇪 DE
🇳🇴 NO
🇵🇱 PL
🇵🇹 PT
🇷🇴 RO
🇸🇲 SM
🇷🇸 RS
🇸🇰 SK
🇸🇮 SI
🇨🇭 CH
🇸🇪 SE
🇹🇷 TR
🇺🇦 UA
🇻🇦 VA
🇭🇺 HU
🇬🇧 GB
🇮🇹 IT
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
14
Kraj rejestracji samochodu sprawcy
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Wybierz
🇦🇱 AL
🇦🇩 AD
🇦🇹 AT
🇧🇾 BY
🇧🇪 BE
🇧🇦 BA
🇧🇬 BG
🇭🇷 HR
🇲🇪 ME
🇨🇿 CZ
🇩🇰 DK
🇪🇪 EE
🇫🇮 FI
🇫🇷 FR
🇬🇷 GR
🇪🇸 ES
🇳🇱 NL
🇮🇪 IE
🇮🇸 IS
🇽🇰 XK
🇱🇮 LI
🇱🇹 LT
🇱🇺 LU
🇱🇻 LV
🇲🇰 MK
🇲🇹 MT
🇲🇩 MD
🇲🇨 MC
🇩🇪 DE
🇳🇴 NO
🇵🇱 PL
🇵🇹 PT
🇷🇴 RO
🇸🇲 SM
🇷🇸 RS
🇸🇰 SK
🇸🇮 SI
🇨🇭 CH
🇸🇪 SE
🇹🇷 TR
🇺🇦 UA
🇻🇦 VA
🇭🇺 HU
🇬🇧 GB
🇮🇹 IT
Wybierz
🇦🇱 AL
🇦🇩 AD
🇦🇹 AT
🇧🇾 BY
🇧🇪 BE
🇧🇦 BA
🇧🇬 BG
🇭🇷 HR
🇲🇪 ME
🇨🇿 CZ
🇩🇰 DK
🇪🇪 EE
🇫🇮 FI
🇫🇷 FR
🇬🇷 GR
🇪🇸 ES
🇳🇱 NL
🇮🇪 IE
🇮🇸 IS
🇽🇰 XK
🇱🇮 LI
🇱🇹 LT
🇱🇺 LU
🇱🇻 LV
🇲🇰 MK
🇲🇹 MT
🇲🇩 MD
🇲🇨 MC
🇩🇪 DE
🇳🇴 NO
🇵🇱 PL
🇵🇹 PT
🇷🇴 RO
🇸🇲 SM
🇷🇸 RS
🇸🇰 SK
🇸🇮 SI
🇨🇭 CH
🇸🇪 SE
🇹🇷 TR
🇺🇦 UA
🇻🇦 VA
🇭🇺 HU
🇬🇧 GB
🇮🇹 IT
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
15
Numer rejestracyjny
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
16
Prześlij pliki
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Prześlij zdjęcia z miejsca wypadku do weryfikacji przez specjalistę: zdjęcia z miejsca wypadku, dowód rejestracyjny, zdjęcia szkody, raport policyjny. Maksymalna wielkość 1 pliku to 10 MB
Dateien hierher ziehen
Wählen Sie Dateien für den Upload
Max. Dateigröße
: 10.0MB
Prześlij plik
Cancel
of
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
17
Dokumenty dot. zamówienia i zlecenia
Uważnie przeczytaj dokumenty, których akceptacja później będzie wymagana do wykonania zlecenia.
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
18
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z dokumentem nr 2 (Polityka Prywatności zlecenia) w celu realizacji zgłoszenia.
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
19
Wcześniejsze rozpoczęcie świadczenia usługi
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Akceptacja dokumentów jest wymagana do wykonania zlecenia.
Wyraźnie proszę, aby DIE AUTOFRAU - Inh. Patrycja Luniak rozpoczął świadczenie zleconej usługi przed upływem terminu odstąpienia od umowy.
Rozumiem, że moje prawo do odstąpienia od umowy wygasa z chwilą całkowitego wykonania usługi, z zastrzeżeniem warunków ustawowych.
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
20
Potwierdzenia
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Akceptacja dokumentów jest wymagana do wykonania zlecenia.
Otrzymałem(-am) i zapoznałem(-am) się z treścią formularza, zleceniem sporządzenia opinii biegłego oraz instrukcjami dotyczącymi płatności.
Otrzymałem(-am) i zaakceptowałem(-am) umowę o wynagrodzenie, w tym definicje i dodatkowe koszty.
Otrzymałem(-am) i zapoznałem(-am) się z informacjami dotyczącymi ochrony danych.
Otrzymałem(-am) politykę anulowania.
Wyraźnie żądam rozpoczęcia świadczenia usługi przed upływem okresu anulowania.
Rozumiem, że prawo do anulowania może wygasnąć po całkowitym wykonaniu usługi, z zastrzeżeniem obowiązujących przepisów prawa.
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
21
Skąd do nas trafiłeś/aś?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Jak usłyszałeś o marce DieAutofrau? Podaj wszystkie źródła o których pamiętasz.
Google
Facebook
Instagram
TikTok
Polecenie
Inne
Wybierz
Google
Facebook
Instagram
TikTok
Polecenie
Inne
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
22
Data wypełnienia wniosku
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
-
Data
Miesiąc
Dzień
Rok
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
23
Podpis klienta
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Zurück
Weiter
Absenden
Absenden
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
von
23
Alle anzeigen
Go Back
Absenden
Absenden
