Bacalah setiap pertanyaan dengan seksasama. Pilih jawaban yang paling sesuai dengan apa yang kamu rasakan atau alami dalam 2 (dua) minggu terakhir
Nama Lengkap
*
NIK
*
Tanggal Lahir
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Jenis Kelamin
*
Please Select
Perempuan
Laki-laki
No HP
*
Desa/Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kabupaten/Kota
*
Dalam 2 minggu terakhir, Saya sering merasa khawatir atau tidak tenang, tegang, deg-degan, dan gelisah terutama terhadap hal-hal negatif atau yang belum tentu terjadi
*
Ya
Tidak
Dalam 2 minggu terakhir, Saya berpikir berlebihan dan tidak bisa mengendalikan diri, terutama terhadap hal-hal negatif atau yang belum terjadi
*
Ya
Tidak
Dalam 2 minggu terakhir, Saya sulit tidur dan berkonsentrasi terutama saat memikirkan hal-hal negatif yang belum tentu terjadi
*
Ya
Tidak
Dalam 2 minggu terakhir, Saya sering merasa sedih atau tertekan padahal tidak ada penyebab yang jelas
*
Ya
Tidak
Dalam 2 minggu terakhir, Saya tidak tertarik lagi dengan kegiatan atau hal-hal yang biasanya saya suka
*
Ya
Tidak
Dalam 2 minggu terakhir, Saya sering merasa capek, sulit tidur, dan sulit fokus saat belajar atau melakukan kegiatan
*
Ya
Tidak
Submit
Should be Empty: