Formulário de atendimento - Acompanhaí
Olá! 😊Obrigado pelo seu interesse no serviço Acompanhaí da 60 Anos Mais. Para prepararmos um orçamento personalizado para o acompanhamento em consultas ou exames, pedimos que preencha o formulário abaixo com algumas informações. Assim nossa equipe poderá entender melhor sua necessidade e entrar em contato com você o mais breve possível.
Nome
*
Nome
Sobrenome
Telefone para contato
*
Por favor preencha o telefone corretamente.
Format: (00) 00000-0000.
E-mail para contato
*
exemplo@exemplo.com.br
Tipo de compromisso:
Consulta
Exame
Nome da clínica, hospital ou laboratório:
Qual é o nome do lugar onde vai?
Endereço completo do local (rua, número e bairro):
Precisamos do endereço completo por gentileza.
Possui convênio médico?
Sim
Não
Caso positivo, qual?
Precisamos saber por conta da autorização, caso seja necessário.
Data do atendimento:
-
Day
-
Month
Year
Qual é a data da consulta?
Horário da consulta:
HORAS: MINUTOS
Quantas horas de acompanhamento serão necessárias?
Até 1 hora - R$95,00
Até 3 horas - R$200
Diária 8h - R$75,00
O paciente tem alguma necessidade especial de atendimento?
Sim
Não
Caso positivo, qual?
Tem dificuldade de locomoção?
Sim
Não
Faz o uso de cadeira de rodas
Deseja se encontrar com nosso acompanhante na recepção do local?
Sim
Não (outro ponto a combinar)
Precisa de transporte também?
Sim
Não
Toma algum medicamento controlado?
Sim, vamos precisar da receita médica.
Não
O paciente apresenta algum grau de esquecimento ou desorientação?
Sim
Não
O paciente faz uso de fralda geriátrica?
Sim
Não
Qual é o seu CEP?
Por favor digite o seu CEP.
Format: 00000-000.
Enviar
Should be Empty: