Formulário de atendimento - Agendaí
Olá! 😊Você está solicitando um orçamento para o serviço Agendaí da 60 Anos Mais. Esse serviço auxilia no agendamento de consultas e exames de forma prática e organizada. Para que possamos entender sua necessidade e verificar as opções disponíveis, pedimos a gentileza de preencher corretamente o formulário abaixo. Nossa equipe analisará as informações e entrará em contato com você em breve.
Nome
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Nome
Sobrenome
Telefone para contato
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Por favor preencha o telefone corretamente.
Format: (00) 00000-0000.
E-mail para contato
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exemplo@exemplo.com.br
Tipo de compromisso:
Consulta
Exame
Caso seja um exame, você já tem pedido médico?
Sim
Não
Qual especialidade ou exame deseja agendar?
Digite a especialidade ou exame.
Possui convênio médico?
Sim
Não
Caso positivo, qual?
Precisamos saber pois muitos consultórios solicitam ao marcar uma consulta médica/exame.
Endereço do local (rua, número e bairro):
Precisamos do endereço de destino completo por gentileza.
Data de preferência:
-
Day
-
Month
Year
Qual é a data da consulta?
Qual período é melhor?
Manhã
Tarde
Indiferente
Qual é o seu CEP?
Por favor digite o seu CEP.
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