Gesundheits- und Fitnessbewertung
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen, um eine umfassende Einschätzung Ihres Gesundheits- und Fitnesszustands zu ermöglichen.
Grunddaten
Vollständiger Name
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
-
Tag
-
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Geschlecht
*
Männlich
Weiblich
Divers
Möchte ich nicht angeben
Körpergewicht (kg)
*
Körpergröße in cm
*
Beruf
Durschnittliche Schrittzahl
Telefonnummer
*
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail-Adresse (optional)
beispiel@beispiel.de
Gesundheitsstatus
Haben Sie aktuell bekannte Erkrankungen?
*
Keine Erkrankungen
Herzerkrankungen
Bluthochdruck
Diabetes
Asthma/Allergien
Orthopädische Probleme
Schilddrüse
Magen / Darm
Autoimmun
Stoffwechsel
Migräne
Rückenschmerzen
Gelenkprobleme
Verdauungsprobleme
Culitis Ulcerosa
Morbus Chron
Blähungen
Durchfall
Reflux
Verstopfung
Andere
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Nehmen sie hormonelle Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Unverträglichkeiten/ Wechselwirkungen
Bestehen aktuell Beschwerden oder Schmerzen?
Letzte Blutuntersuchung ?
-
Tag
-
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Bekannte Mangel und Aufälligkeiten ?
Blutdruck
Schlaf & Lebensstil
Wie würden Sie Ihre Schlafqualität einschätzen?
*
Sehr gut
Gut
Duchschnittlich
Schlecht
Durchschlafprobleme
Einschkafprobleme
Durschnittliche Schlafdauer
*
5-6
6-7
7-8
8-9
Gefühl nach dem Aufstehen ?
*
erholt und fit
müde
erschöpft
Wie hoch ist Ihr aktuelles Stresslevel?
*
Niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Niedrig, 10 is Sehr hoch
Hauptstessoren ?
*
beruflich
privat
emotional
mental
gesundheitlich
Symptome in Verbindung mit Stress
*
Nervosität
Reizbarkeit
depressive Stimmung
Konzentrationsstörung
Rauchen Sie?
*
Nein
Gelegentlich
Regelmäßig
Ernährung & Flüssigkeit
Wie würden Sie Ihre Ernährung beschreiben?
*
Ausgewogen / normal
Vegetarisch
Vegan
Low-Carb
Andere
Wieviel Mahlzeiten nehmen sie täglich zu sich?
*
Morgen / Mittag / Abend
Morgen / Abend
Mittag / Abend
Morgen / Mittag
Unregelmässig
Häufigkeit von Fastfood und Hochverarbeitete Lebensmittel?
*
gar nicht
1x - 2x die Woche
öfter
Geschätzte Proteinzufuhr ?
*
niedrig
moderat
hoch
Obst und Gemüsekonsum pro Tag?
*
niedrig
moderat
hoch
selten
Fischkonsum pro Woche?
*
gar nicht
selten
öfter
Vollkornprodukte/ Hülsenfrüchte?
*
gar nicht
selten
öfter
Milchprodukte regelmäßig?
*
ja
nein
Trinkmenge pro Tag?
*
1 Liter
2 Liter
3 Liter
4 Liter
Koffein und Kaffeekonsum täglich?
*
keinen
wenig
viel
Alkoholkonsum ?
*
keinen
wenig
bisschen mehr
Bewegung & Fitness
Wie würden Sie Ihr Aktivitätslevel einschätzen?
*
Sehr aktiv (tägliche Bewegung/Sport)
Moderat aktiv (3-5x pro Woche Bewegung)
Wenig aktiv (1-2x pro Woche Bewegung)
Kaum aktiv
Trainingsarten
*
Ausdauer
Kraft
Teamsport
Mobility
Entspannung
Regenerationfähigkeit
*
schnell / gut
langsam / weniger gut
Häufig Muskelkater / Überlastung / Erschöpfung
*
nein
ja
Immunsystem & Entzündung
Wie oft sind Sie pro Jahr erkältet oder krank?
*
Nie
1-2x
3-5x
Mehr als 5x
Leiden Sie an Allergien oder chronischen Entzündungen?
*
Keine
Heuschnupfen
Asthma
Arthritis
Gelenke
Darm
Haut
Andere
Energie & Symptome
Wie würden Sie Ihr Energielevel im Alltag einschätzen?
*
Sehr niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Sehr niedrig, 10 is Sehr hoch
Energielöcher / Mittagstief
*
Ja
Nein
Muskelkrämpfe
*
Ja
Nein
Haarausfall
*
Ja
Nein
Brüchige Nägel
*
Ja
Nein
Kälte und Hitzeempfindlickkeit
*
Ja
Nein
Ziele & Prioritäten
Was sind Ihre wichtigsten Gesundheits- oder Fitnessziele?
*
Abnehmen
Muskelaufbau
Leistungssteigerung
Beschwerdefreiheit
Stressreduktion
Gesund altern
Andere
Welche Priorität hat Ihr Ziel aktuell für Sie?
*
Niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Niedrig, 10 is Sehr hoch
Wieviel ist dir deine Gesundheit am Tag wert?
*
3€
4€
5€
Aktuelle Supplemente
Welche Supplemente nehmen Sie aktuell? (z.B. Vitamine, Mineralstoffe, Omega-3, etc.)
Sonstige Faktoren
Gibt es sonstige Faktoren, die Sie mitteilen möchten?
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