Electrocardiogram (“ECG”) Screening Consent Form and Release of Liability
1. Understanding the ECG Screening
An ECG screening (also known as an EKG) measures the electrical activity of the heart to help identify risks for sudden cardiac death. Screenings performed by Vegas for Athletes (VFA) include an ECG and a medical history form.
2. Consent to Participate and Acknowledgements
By submitting this form, you (or your parent/legal guardian if you are a minor) confirm that you:
- Have read and understood this form and had the opportunity to ask questions
- Voluntarily consent to have VFA representatives and volunteers perform an ECG screening
- Understand and accept all risks associated with the screening
- Acknowledge the screening's limitations — it does not detect all heart conditions or prevent cardiac events
- Understand the screening is not diagnostic and does not replace a physician’s evaluation
- Recognize that abnormal results do not confirm a condition and normal results do not guarantee the absence of a condition
- Accept that technical malfunctions or human error may result in a failed or lost ECG recording, with no liability on VFA
- Understand this screening does not establish a patient-provider relationship, and follow-up is your responsibility
- Confirm you have the authority to sign this Consent and Release
3. ECG Results, Communication, and Confidentiality
A board-certified cardiologist will categorize results as low risk, follow-up required, or higher risk.
- “Higher risk” Participants must undergo further testing before resuming athletics. In some areas, “follow-up required” Participants may also need testing before clearance.
- VFA may share results with those overseeing the Participant’s athletic involvement if further testing is recommended.
- VFA personnel, medical staff, and contractors may access medical records from this screening and contact you regarding results.
- VFA may use anonymized screening data for research or educational purposes. This can be revoked by written notice to VFA.
- VFA will comply with applicable privacy laws, including HIPAA and FERPA
4. Waiver and Release of Claims and Liability
By signing, you waive and release VFA, its affiliates, officers, employees, sponsors, volunteers, and contractors from all claims, damages, or liabilities arising from:
- The performance or results of this screening
- Any undetected conditions, cardiac events, or misinterpretations
- Technical failures, equipment issues, or data loss
- Any claim of personal injury, death, or other loss, even if caused by negligence
This waiver means you give up the right to bring claims for any known or unknown losses related to the screening.
5. Media Release
You authorize VFA to use photographs, videos, or interviews of you or your child taken during this event for promotional or media purposes, including social media.
6. Acknowledgment of Understanding
You certify that you have read and understand this Consent and Release, or had it explained in a language you understand, and had the opportunity to ask questions about the screening and its risks.
Formulario de Consentimiento para Evaluación con Electrocardiograma (“ECG”) y Exención de Responsabilidad
1. Comprensión de la Evaluación ECG
Una evaluación con ECG (también conocida como EKG) mide la actividad eléctrica del corazón para ayudar a identificar riesgos de muerte cardíaca súbita. Las evaluaciones realizadas por Vegas for Athletes (VFA) incluyen un ECG y un formulario de historial médico.
2. Consentimiento para Participar y Reconocimientos
Al enviar este formulario, usted (o su padre/madre o tutor legal si es menor de edad) confirma que:
Ha leído y comprendido este formulario y ha tenido la oportunidad de hacer preguntas
Da su consentimiento voluntario para que representantes y voluntarios de VFA realicen una evaluación ECG
Entiende y acepta todos los riesgos asociados con la evaluación
Reconoce las limitaciones de la evaluación, ya que no detecta todas las afecciones cardíacas ni previene eventos cardíacos
Entiende que la evaluación no es diagnóstica y no reemplaza la evaluación de un médico
Reconoce que los resultados anormales no confirman una afección y que los resultados normales no garantizan la ausencia de una afección
Acepta que fallas técnicas o errores humanos pueden resultar en un ECG fallido o en la pérdida del registro, sin responsabilidad para VFA
Entiende que esta evaluación no establece una relación paciente-proveedor, y que el seguimiento médico es su responsabilidad
Confirma que tiene la autoridad para firmar este Consentimiento y Exención
3. Resultados del ECG, Comunicación y Confidencialidad
Un cardiólogo certificado clasificará los resultados como bajo riesgo, requiere seguimiento, o mayor riesgo.
Los participantes clasificados como “mayor riesgo” deberán someterse a más pruebas antes de reanudar actividades deportivas. En algunas áreas, los participantes clasificados como “requiere seguimiento” también pueden necesitar pruebas adicionales antes de recibir autorización.
VFA puede compartir los resultados con las personas responsables de la participación atlética del participante si se recomienda realizar pruebas adicionales.
El personal de VFA, el personal médico y los contratistas pueden acceder a los registros médicos de esta evaluación y contactarlo con respecto a los resultados.
VFA puede utilizar datos de evaluaciones anonimizados para fines de investigación o educativos. Este consentimiento puede revocarse mediante notificación por escrito a VFA.
VFA cumplirá con las leyes de privacidad aplicables, incluidas HIPAA y FERPA.
4. Exención y Liberación de Reclamos y Responsabilidad
Al firmar, usted renuncia y libera a VFA, sus afiliados, directivos, empleados, patrocinadores, voluntarios y contratistas de cualquier reclamo, daño o responsabilidad que surja de:
La realización o los resultados de esta evaluación
Cualquier condición no detectada, evento cardíaco o interpretación incorrecta
Fallas técnicas, problemas con el equipo o pérdida de datos
Cualquier reclamo por lesiones personales, muerte u otras pérdidas, incluso si fueron causadas por negligencia
Esta exención significa que usted renuncia al derecho de presentar reclamos por cualquier pérdida conocida o desconocida relacionada con la evaluación.
5. Autorización de Uso de Imagen
Usted autoriza a VFA a utilizar fotografías, videos o entrevistas de usted o de su hijo/a tomadas durante este evento para fines promocionales o de medios, incluidas redes sociales.
6. Confirmación de Comprensión
Usted certifica que ha leído y comprende este Consentimiento y Exención, o que se lo han explicado en un idioma que entiende, y que ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la evaluación y sus riesgos.