Clone of boca 13/9

1

Nombre y Apellido* Este campo es obligatorio.

Nombre

Apellido

2

Número de teléfono* Este campo es obligatorio.

Favor ingrese un número de teléfono válido.

3

Email

ejemplo@ejemplo.com

4

Numero de Documento* Este campo es obligatorio.

5

¿A qué hora te resulta mas cómodo donar?* Este campo es obligatorio.

de 09:00 a 09:30hs

de 09:30 a 10:00hs

de 10:00 a 10:30hs

De 10:30 a 11:00hs

de 11:00 a 11:30hs

de 11:30 a 12:00hs

de 12:00 a 12:30hs

6

Pensando en la colación luego de la donación de sangre, confirmanos ¿qué tipo de alimentación necesitarías?* Este campo es obligatorio.

Puedo consumir cualquier alimento.

Soy Vegetarianx

Soy Veganx

Otros

7

Ya donaste sangre antes?* Este campo es obligatorio.

SÍNO

8

Estas inscripto como donante de Medula o CPH* Este campo es obligatorio.

SÍNO