• Intakeformulier Truffelceremonie Coaching Heuvelland

  • Lees dit formulier zorgvuldig door en vul het volledig, naar waarheid en waar nodig zo gedetailleerd mogelijk in. De verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt voor de voorbereiding van de ceremonie en voor veiligheidsdoeleinden. Door ondertekening verklaar je akkoord te gaan met de algemene voorwaarden van Coaching Heuvelland en de verwerking van jouw gegevens. De algemene voorwaarden & annuleringsvoorwaarden zijn te vinden op www.coachingheuvelland.nl.

  • Persoonlijke gegevens

  •  -
  •  - -

  • Achtergrond en mentale gezondheid

  • Ben je op dit moment of in het verleden onder behandeling geweest bij een arts, psycholoog of psychiater?*
  • Heb je nu of in het verleden te maken gehad met psychose, schizofrenie, bipolaire stoornis, borderline of een andere ernstige psychiatrische aandoening? Of geldt dit voor familieleden in de eerste lijn (ouders, broers/ zussen of kinderen) of tweede lijn (grootouders, kleinkinderen)?*

  • Fysieke gezondheid

  • Zijn er voedingsmiddelen die je niet eet of allergieën waar wij rekening mee moeten houden?*
  • Heb je op dit moment of in het verleden last (gehad) van één of meerdere van onderstaande aandoeningen? Kruis aan indien van toepassing:
  • Gebruik je op dit moment medicatie (of supplementen)?*

  • Middelengebruik

    Sommige middelen kunnen invloed hebben op de werking van het plantmedicijn. Wees je er alvast van bewust, dat je deze middelen rondom jouw truffelceremonie, in meer of mindere mate, zal moeten afbouwen
  • Kruis aan indien van toepassing:

  • Hou rekening met het volgende:

    Koffie en andere cafeïnehoudende dranken:
    - Niet op de dag van de ceremonie.
    Drink je veel koffie dan kan het helpen om een week vantevoren al met koffie te stoppen om een koffie-kater te voorkomen.

    Alcohol en (soft-) drugs:
    - Niet gebruiken 48 uur vóór de ceremonie en wachten tot 48 uur na de ceremonie.
    Voor de volledigheid geef ik graag aan dat je geen harddrugs dient te gebruiken tot minimaal een week na de ceremonie.

  • Overige relevante informatie

  • Kruis aan indien van toepassing:
  • Is er iets anders met betrekking tot jouw fysieke, mentale of emotionele gesteldheid waarmee wij rekening moeten houden?*

  • Noodcontact

  •  -

  • Ondertekening

  • Ik verklaar dat ik bovenstaande heb gelezen, begrepen en naar waarheid heb ingevuld.


    Door ondertekening van dit document verklaar ik:
    - Akkoord te gaan met de algemene voorwaarden op onze website;
    - Akkoord te gaan met de verwerking van jouw gegevens;
    - Akkoord te gaan met communicatie en het uitwisselen van gegevens per e-mail

  •  - -
  •  - -
  • Should be Empty: