НОВ КЛИЕНТ

Форма за прием/Intake Form

Моля, отделете време (около 20 мин) за да попълните формата. Така ще имаме повече време през първата среща! Благодарим Ви! Please, allow sufficient time (appr.20min) to fill the form, so that we have more time on our first session.
Име и фамилия/Patient Name*

Име/First NameФамилия/Last Name
Адрес/Address *

Улица/Street Address

Община/Street Address Line 2

Град/село/ CityОбласт/State / Province

Пощенски код/Postal Code
Date of Birth/ Дата на раждане*

DayMonthYear
Д/М/Г
Електронен адрес/Email*
example@example.com
Тел.номер/Phone*

Area CodePhone Number
Тел.номер (Родител/Настойник)/Parent(Next of Kin)Phone*

Area CodePhone Number
E-mailTel./PhoneWhatsapp
Семеен статус/Marital Status*
Трудов статус/Employment*
Личен лекар/Primary Care Provider*
Изпращащ Специалист (направление)/Referral Name*

Име/First NameФамилия/Last Name
Контакти при спешност/Еmergency Contact
Име/Name*

Ime/First NameФамилия/Last Name
Адрес/Address *

Улица/Street Address

Община/Street Address Line 2

Град/село/ CityОбласт/State / Province

Пощенски код/Postal Code
Тел. номер/Phone Number*

Kod/Area CodePhone Number
Свързаност/Relationship*
Информация за застрахователя/Insurance Information (if applicable)
Застраховател/Insurer*

Компания/CompanyКлон/Office
Тел номер/Insurer Phone Number*

Код/Area CodeНомер/Phone Number
Номер на застрахователната полица/Policy Number*
Здравна История/Health History

МОЛЯ, ПОПЪЛНЕТЕ ВЪЗМОЖНО НАЙ-ИЗЧЕРПАТЕЛНО. БЛАГОДАРИМ! PLEASE, FILL IN AS MUCH AS YOU CAN. THANK YOU!
Никакви/NoneТревожност/AnxietyАнемия/AnemiaАртрит/ArthritisАлергии/AllergiesАстма/AsthmaВисоко кръвно/HypertensionГлавоболие и мигрена/Migraine HeadachesДиабет/DiabetesХронични белодробни заболявания/COPDДерепресия/DepressionПрипадъци и /или гърчове/Seizure DisordersБиполярно р-во/BipolarХормонална терапия / МенопаузаHRT/MenopauseOстеоартрит/OsteoarthritisНевроразвитийни заболявания(ХАДВ, аутизм)Щитовидна жлеза/EndocrinologyThyroid Disease/ Заболявания на щитовидната жлезаШизофрения и Психоза/Schizophrenia and PsychosisOther
No/ НеDaily// Всеки денWeekly/До няколко седмичноLess/ По-малко от посоченото гореFormer Use/ Бивш пушач
Не/NoВсеки ден/Daily2-3 пъти седмично/2-3 WeeklyПо-малко от посоченото горе/LessБивш потребител/Former User
Не/NoВсеки ден/Daily2-3 пъти седмично/2-3 WeeklyПо-малко от посоченото горе/LessБивш потребител/Former User
Не/NoВсеки ден/Daily2-3 пъти седмично/2-3 WeeklyПо-малко от посоченото горе/LessБивш потребител/Former User
Моля, дайте повече информация/ Please, provide details *
Да/YesНе/No
Моля, опишете по-долу какви , в каква доза и колко често./ Please, list them below - name dosage and intake frequency *
Името на лекуващия лекар/ Doctor's Name *

Име/First NameФамилия/Last Name
E-поща на лекуващия лекар/ Doctor's email *
example@example.com
Тел на лекуващия лекар/ Doctor's Phone

Код/Area CodeНомер/Phone Number
Осиновяване/AdoptedAlcoholism/ алкохолизъмКръвни заболявания/Blood DiseaseCAD (Heart Attack)/Сърдечен ударCVA (Stroke)/ ИнсултDepression /ДепресияСъстояния на невроразвитието/ NeurodevelopmentalDiabetes/ ДиабетПреждевременно раждане/Premature deliveryПроблеми със слуха/Hearing problemsТревожност/AnxietyИзоставане в развитието/Learning Disability/Психични заболявания/Mental IllnessЗависимости/AddictionsШизофрения, Психоза/ Schizophrenia, Psychosis/Злоупотреба слекарства и вещества/ Drugs and substances misuse/Раждане със секцио/C-sectionЗагуба на зрение/Loss of sightOther
Настоящо здравно състояние/ Current health Presentation/

Симптоми и състояния/ Symptoms and conditions
Тревожност/AnxietyТъжен/ потиснато настроение/Sad/depressed moodОтнесеност / Социална изолация/ Withdrawn/Social Isolation/Апетит /повишен/намален/Appetite increase/decreaseТрудна концентрира/ Difficulty concentratingБъбрив(повече от обичайно)/Talkative/Неконтролируема пазаруване)/Unrestrained buying spreеsТреперене/Trembling/shakingМускулно напрежение/Muscle tensionСърдечна болка или дискомфрот/Chest pain/discomfortСтрах от загуба на контрол/Fear of losing controlЗлоупотреба с разхлабителни и диуретици/Laxative/diuretic abuseМисли за самоубийство/Thoughts of SuicideТрудности във връзките и взаимоотношенията/Relationship difficultiesЗагуба на интерес/ желание/Loss of interest/pleasureРаздразнимост/ изблици на гняв/Irritability/outbursts of angerСмущения в съня/Sleep disturbanceУсещане за празна глава, брейфог/ Sense of empty head, brain fog'Полет' от идеи/Flight of ideasСексуална недискретност и компулсии/Sexual indiscretions and compulsionsСърдечни палпитации/Heart palpitationsНедостиг на въздух/Shortness of breathЧуство на замаяност и нестабилност/Feeling dizzy and lightheadedПовтарящи се/натрапчиви мисли/ Recurrent/persistent thoughtsПроблем при следване на указанията/Trouble following directionsИдеи свързани с убийство/Homicidal IdeationУмишлено унищожаване на имущество/Deliberate property destructionЧувство за безполезност/вина, срам/Feeling worthless/guilt/shameWeight gain/loss/ Тегло/ наддаване/загубаЕмоциални излеяния/Emotional spellsGrandiosity/ ГрандиозностРазсеяност/DistractibilityExcessive pleasure activities/Прекомерни дейности с цел постигане на удоволствиеУсещане за задавяне и топка в гърлото/Feeling of choking/ globul sensationИзпотявания не породени от сърдечен проблем/Sweating not due to heart cond.Компулсии (натрапливи пориви за действия)/CompulsionsПовтарящи се/натрапчиви спомени/Recurrent/intrusive memoriesДокачлив/лесно се дразни/ Touchy/easily annoyedЛош контрол на импулса/Poor impulse controlСензорно претоварване/Sensory overwhelmedOther
Причини да търсите нашите услуги:/Reasons for seeking our services: *
Психично консултиране/CounsellingПсихотерапия ( хипно, пясъчна, ЕМДР,др)/Psychotherapy(any other /Майндфулнес/ Медитация/ Mindfulness/ MeditationКоучинг в контекста на невроразнообразието/Neurodiversity CoachingOther
Какво очаквате от консултирането, терапията или други посочени? What do you expect from this counselling, the therapy or other mentioned?
Да/YesНе/No
Име и специалност на терапевта/Therapist's and speciality name /

First NameLast Name
Причина да се потърси помощ/Reason for seeking help
Средно часове на сън през нощта/Average hours of sleep per night
Средно часове прекарани във фитнеса или други в други физически занимания/ Average hours spent in gym or physical activities
Моля опишете други опитности с които сте имали проблеми/ Please describe any other experiences you have had problems with
Други коментари и притеснения/Additional comments or concerns
* С подписването на тази форма Вие декларирате за истинноста нанаписаното./By signing the form you confirm information provided above is truthful.
Date

DayMonthYear
Date
Signature

Clear
Please verify that you are human*
Should be Empty:

Форма за прием/Intake Form

Контакти при спешност/Еmergency Contact

Информация за застрахователя/Insurance Information (if applicable)

Здравна История/Health History

Настоящо здравно състояние/ Current health Presentation/