Language
  • English (UK)
  • Bulgarian
  • Форма за прием/Intake Form

    Форма за прием/Intake Form

    Моля, отделете време (около 20 мин) за да попълните формата. Така ще имаме повече време през първата среща! Благодарим Ви! Please, allow sufficient time (appr.20min) to fill the form, so that we have more time on our first session.
  • Date of Birth/ Дата на раждане*
     - -
  •  -
  •  -
  • Предпочитан начин за контакт/Preferred Method of Contact*

  • Контакти при спешност/Еmergency Contact

  •  -

  • Информация за застрахователя/Insurance Information (if applicable)

  •  -

  • Здравна История/Health History

    МОЛЯ, ПОПЪЛНЕТЕ ВЪЗМОЖНО НАЙ-ИЗЧЕРПАТЕЛНО. БЛАГОДАРИМ! PLEASE, FILL IN AS MUCH AS YOU CAN. THANK YOU!
  • Please check all the apply*

  • Do you use tobacco? / Тютюн и цигари*
  • Употреба на алкохол/ Аlchohol use?*
  • Прием на Кафеин/Caffeine use?*
  • Прием на ПХС/Substance use*
  • Приемате ли някакви предписани медикаменти?Are you currently taking prescription medication?*
  •  -
  • Family history/ Фамилна история*

  • Настоящо здравно състояние/ Current health Presentation/

    Симптоми и състояния/ Symptoms and conditions
  • МОЛЯ, ОТДЕЛЕТЕ ДОСТАТЪЧНО ВРЕМЕ И ОТБЕЛЕЖЕТЕ ВСИКИ КОИТО СЕ ОТНАСЯТ ДО ВАС! / PLEASE, MAKE A SUFFICIENT TIME AND MARK ALL THAT ARE RELEVANT TO YOU*

  • От кои от избровните смятате, че ще имате най- голяма полза?/ What would you think you would benefit best from?

  • Посещавали ли сте друг психолог, психотхерапевт, психиатър или друг специалист по психично здраве досега?Have you seen a counsellor, psychologist, psychotherapist, psychiatrist or other mental health professional before?

  • * С подписването на тази форма Вие декларирате за истинноста нанаписаното./By signing the form you confirm information provided above is truthful. 

  • Date
     - -
  • Should be Empty: