Marche l’aube pascale

Marche de l’aube Pascale

Les personnes inscrites au camp de Pâques sont d’office inscrites à la marche, il n’est donc pas nécessaire de remplir le formulaire ci-dessous.
Nom complet*

PrénomNom de famille
Date de naissance *

MoisJourAnnée
Date
Adresse email*
exemple@exemple.com
Email du participant *
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone du participant*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: (000) 000-0000.
Adresse postale*

Numéro et rue

Complément d'adresse
VilleCantonCode postal
Nom de l’assurance *
Numéro d’AVS du participant *
Médicaments à prendreAllergiesAutres :
Préciser si répondu à la question précédente :
Information de la personne à contacter en cas d’urgence (nom, prénom, adresse, numéro de téléphone)*
OuiNon
Pour les personnes mineurs, informations des représentants légaux (nom, prénom, adresse, numéro de téléphone)
J’autorise les responsables de la marche à prendre toute mesure nécessaire pour le participant en cas d’urgence.J’autorise les responsables de la marche à administrer des médicaments (paracétamol, désinfectant, crème Bepanthen, Arnica, Parapic, Feniallerge, etc.) lors de petites blessures, piqûres d’insectes, maux de tête, maux de ventre, …J’autorise mon enfant à être pris-e en photo/vidéo dans le cadre de la marche et à la potentielle diffusion de celle-ci dans le cadre du groupe LED (groupe Whatsapp, Instagram, site internet,…)Remarque
Questions ou remarques
Date et signature du participant majeur ou du représentant légal (nom, prénom, date)*
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