TrasladoS y Derivaciones
TIPO DE TRASLADO
Solo Ida.
Ida y Retorno.
Fecha DE TURNO
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Hora DE TURNO
Hora Minutos
Datos del afiliado
NOMBRE COMPLETO
DNI
*
edad
Plan de cobertura
SEXO
*
Seleccione
Masculino
Femenino
Otros
peso
DIAGNÓSTICO
*
motivo del traslado
Signos Vitales
Temperatura
PRESIÓN arterial
Frecuencia respiratoria
Estado general / Observaciones
Requerimientos especiales
¿Tiene requerimientos especiales?
*
SI
NO
Seleccionar los requerimientos necesarios
Camilla
Oxígeno
Médico acompañante
Enfermero acompañante
Silla de Ruedas
DATOS DEL PRESTADOR origen (INSTITUCIÓN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE)
Nombre del prestador
*
Número de teléfono del prestador
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
DIRECCIÓN
*
barrio
localidad
ÁREA o servicio, donde se encuentra el afiliado
*
Ej: UCO, Guardia, Terapia
UBICACIÓN exacta
*
Ej: “2º piso, ala norte”
MÉDICO que deriva
*
Nombre completo del profesional
Adjuntar el pedido medico
*
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
DERIVACIÓN
¿Se sabe a dónde será derivado el paciente?
Sí
No
DATOS DEL PRESTADOR RECEPTOR (INSTITUCIÓN DONDE SE DIRIGE EL PACIENTE)
Nombre del prestador
DIRECCIÓN
*
barrio
localidad
MÉDICO que recibe
*
Nombre completo del profesional
ÁREA donde se recibe
Ej: UCO, Guardia, Terapia
Enviar
Should be Empty: