• ADHÉSION ANNUELLE

    Pour la période du 1er avril 2026 au 31 mars 2027

  • Complétez tous les côtés de ce formulaire et le retourner à l'association
    Les Amis AVEC VOTRE PAIEMENT SELON VOTRE CATÉGORIE DE MEMBRE.
    Pour participer aux activités et avoir le droit de vote lors des assemblées, il faut avoir payé votre adhésion.

  • Catégorie de membre:

  • Actif
  • Affilié

  • *Les membres hors territoire ont accès au service de surveillance (si admissible) et aux danses, toutes autres activités n'est pas admissible.

    Le coût d'adhésion n'inclut pas le prix d'entrée de 15 $ (Payer directement à l'entrée)


    ***Ces membres n'ont pas le droit de vote lors des assemblées générales.

  • Mode de paiement

     

    Comptant

    Au bureau, situé au :

    45, boulevard Industriel, suite 120 à Repentigny.

     

    Chèque

    Au nom de : Les Amis de la DI

    Par la poste ou au bureau situé au : 

    45, boulevard Industriel, suite 120 à Repentigny.

     

    Virement interac

    Envoyer au : 

    info@lesamisdeladi.org

    Question : Quel est la couleur des Amis

    Réponse : Vert

    Commentaire : Prénom et nom du membre

  • SECTION A – INFORMATION PERSONNEL DU MEMBRE

    Le membre est celui pour qui l'adhésion est rempli. Si la personne membre est un parent, vous devez entrer les informations du parents.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Genre:*
  • Date de naissance :
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Parcourir les fichiers
    Glissez-déposez des fichiers ici
    Choisir un fichier
    Cancelof

  • SECTION B-INFORMATION DU RESPONSABLE

  • Format: (000) 000-0000.

  • Contact d'urgence (autre que le responsable)

  • Format: (000) 000-0000.

  • SECTION C - DÉTAILS SUPPLÉMENTAIRES IMPORTANTS - MEMBRES

  • Veuillez cocher les cases correspondantes pour chacune des questions suivantes :
  • Déficience Intellectuelle
  • Niveau de soutien lié à la déficience intellectuelle :
  • A-t-il (elle) un handicap physique ou autres déficiences associées ? :
  • Le membre a-t-il besoin d'accompagnement 1-1:
  • Milieu de vie
  • Dans quel type de milieu de vie résident le membre
  • Intervenant(e) / travailleur(euse) social/éducateur(trice)
  • Format: (000) 000-0000.
  • Le membre a-t-il un plan d'intervention ?

  • Information de paiement

  • Le membre est-il sur la curatelle publique ?
  • Si oui, veuillez remplir les information ci-dessous.
  • Souhaitez-vous que les Amis envoient la facture directement au curateur?
  • Format: (000) 000-0000.
  • La personne responsable du paiement est-il le membre lui-même ?

  • Qui doit recevoir la demande de paiement?

  • Format: (000) 000-0000.
  • Préférence de communication :
  • Je déclare que les informations mentionnées ci-dessus sont exactes :
  • Date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • SECTION D - CONSENTEMENT

  • Désirez-vous recevoir programmation par courriel?
  • Souhaitez-vous être contacté pour notre programme du Service de surveillance ?:

  • Pour les élèves du CSS des Affluents de 12 à 21 ans ou 22 ans et plus (Place limité)

  • Souhaitez-vous être contacté pour notre programme d'accompagnement loisir?:
  • Souhaitez-vous prévoir une rencontre pour connaître les services offerts?:

  • Consentement à la publication

  • Autorisation générale

  • Dans le cadre de sa mission, Les Amis de la Déficience Intellectuelle MRC L'Assomption fait la promotion, la reconnaissance et la sensibilisation publique, auprès de ses membres, ses partenaires et du public. De plus, en vue d'intervenir le plus adéquatement possible, j'autorise le partage de certain renseignement personne (tel que mon nom) avec divers partenaires et collaborateurs. Donc, les Amis s'engage de manière responsable et confidentielle, à n'utiliser et partager que les renseignements personnels minimaux et nécessaire à une intervention au bénéfice de la personne qui donne son consentement. Je reconnais également que les Amis utilise des services externes qui peuvent avoir accès à certains de mes renseignements. Par exemple, le service d'hébergement informatique, ou auprès de professionnels spécifiques comme les comptables professionnels agréés. Si je n'accorde pas mon consentement aux dispositions énumérées ci-dessus, les Amis s'engage à discuter des accommodements à l'égard du soutien, des actions et des interventions possibles.
  • Date :
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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